Ereignisbericht lesen

    



 Ausfall Transportmonitor bei Transport von OP auf IntensivRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient nach einem langen Eingriff
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Nach einem langen Eingriff in der Kopfklinik wurde der Patient in wachem Zustand tracheotomiert auf die Intensivstation gebracht. Intensivbett und Transportbeatmungsgerät und Transportmonitor wurden schon zu OP-Beginn für diesen Patienten bereitgestellt. Bei der Transportvorbereitung lässt sich der Monitor zwar einschalten (also kein ""Akku-Problem"")), aber es lassen sich keine Vitalparameter messen Lager mit Ersatzmonitoring ist weit entfernt, ein neuer Monitor wird nicht geholt. Stattdessen Transport ohne Monitor, Überwachung nur mit ""klinischem Blick""."Schlagwörter
Krankenhaus
innerklinischer Transport
Monitoring
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Patient war völlig stabil und suffizienz spontanatmend, so dass Überwachung durch Pulsfühlen, Inspektion und Ansprache in diesem Fall vertretbar schien.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Langer Transportweg zur Intensivstation --> potentielle Gefahr, hatte gleiches Problem schonmal (in diesem Fall jedoch keine Probleme, Patient hatte bei Ankunft auf Intensivstation normale Vitalparameter)
Eigener Ratschlag Wenn Transportmonitor schon bereitgestellt wird, sollte auch sichergestellt sein, dass er funktioniert. Gleicher Monitor wird auch für alle Intensivstationstransporte benutzt --> dann oft viel kränkere Patienten (beatmet und katecholaminpflichtig) --> in diesem Fall wäre eine fehlende Überwachung fatal!