Ereignisbericht lesen

    



 Trotz heparininduzierter Thrombozytopenie mit Heparinl√∂sung MAT-Blut gesammelt und gewaschenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand√Ąlterer Patient
Wichtige BegleitumständeHeparininduzierte Thrombozytopenie ( HIT) bekannt, wurde aber nur klein auf dem Narkoseprotokoll vermerkt
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

MAT Blut wurde gesammelt. Dazu wurde Heparin mit NaCl hingeh√§ngt. Erst im Aufwachraum, als dem Patienten das MAT-Blut bereits retransfundiert wurde, sagte der Patient er habe eine bekannte Heparinunvertr√§glichkeit. Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Orthopädie
Aufwachraum
Nebenwirkungen
Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Prämedikationsprotokoll
Informationsfluss
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Keine Auswirkung auf den Patienten
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Hinweis HIT war nicht ausreichend gekennzeichnet und deshalb nicht ersichtlich.
Eigener Ratschlag Farbige Kennzeichnung , Vermerk im Computer bei OP-Hinweise.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Ein Narkoseprotokoll ist ein wichtiges Dokument, welches alle relevanten Informationen √ľber einen Patienten enthalten sollte. Diese Informationen sind auch Entscheidungshilfen f√ľr die verschiedenen Optionen, die es bei einem Eingriff gibt.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Wichtige Diagnosen wie z.B. Allergien, HIT etc. sollten gut sichtbar auf dem Narkoseprotokoll vermerkt werden, da sie sonst sehr leicht "√ľberlesen" werden k√∂nnen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Priorit√§ten dynamisch · Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument
Anhang No. 3Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument