Ereignisbericht lesen

    



 Endotracheale Fehllage einer MagensondeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 2  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient nach Abdominaleingriff bekommt vor Narkoseausleitung nasale Magensonde, das Einlegen selbst gestaltet sich einfach, die nachfolgende Auskultation bei Luftinsufflation ist jedoch kaum hörbar. Patient hustet nach Extubation stark, was auf seinen Nikotinabusus zurückgeführt wird. Rachen wird abgesaugt, Bronchodilatatoren verabreicht - keine Besserung. Im AWR wird die Sonde an einen Ablaufbeutel angeschlossen - dieser bläst sich atemsynchron auf. Sonde wird entfernt, respiratorische Situation normalisiert sich sofort.Schlagwörter
Ausleitung
Sonden
DK/Wund- u.sonst. Drainagen
respiratorische Insuffizienz
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Ignoranz des nur leisen Geräusches bei Luftinsufflation durch die Magensonde.
Eigener Ratschlag Lagekontrolle durch Auskultation immer erforderlich. Beutel sofort anschließen, dann wäre das Problem noch vor der Extubation erkannt worden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · 
 Maßnahmen zum Fallbericht