Ereignisbericht lesen

    



 Endotracheale Fehllage einer MagensondeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 2  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient nach Abdominaleingriff bekommt vor Narkoseausleitung nasale Magensonde, das Einlegen selbst gestaltet sich einfach, die nachfolgende Auskultation bei Luftinsufflation ist jedoch kaum h├Ârbar. Patient hustet nach Extubation stark, was auf seinen Nikotinabusus zur├╝ckgef├╝hrt wird. Rachen wird abgesaugt, Bronchodilatatoren verabreicht - keine Besserung. Im AWR wird die Sonde an einen Ablaufbeutel angeschlossen - dieser bl├Ąst sich atemsynchron auf. Sonde wird entfernt, respiratorische Situation normalisiert sich sofort.Schlagwörter
Ausleitung
Sonden
DK/Wund- u.sonst. Drainagen
respiratorische Insuffizienz
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Ignoranz des nur leisen Ger├Ąusches bei Luftinsufflation durch die Magensonde.
Eigener Ratschlag Lagekontrolle durch Auskultation immer erforderlich. Beutel sofort anschlie├čen, dann w├Ąre das Problem noch vor der Extubation erkannt worden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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klinischer Zustand, Bedingungen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten-Prinzip an) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht