Ereignisbericht lesen

    



 Einnahme von mehreren trizyclisches Antidepressivum bei multimorbider älterer PatientRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient in verwirrtem unklaren Zustand über Notaufnahme eingeliefert
Wichtige BegleitumständePatient beginnend dement, wegen vieler Leiden multiple Medikation mit möglichen Wechselwirkungen
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient sollte wegen unklarer Verwirrung psychosomatisch konsiliarisch mitbeurteilt werden, er hatte von verschiedenen ambulanten Ärzten mehrere unterschiedliche Medikamente verordnet bekommen und nahm diese auch schon einige Zeit. Der diensthabende Assistenzarzt war sich über die möglichen Wechselwirkungen eines ambulant verordneten tricyclischen Antidepressivums nicht im Klaren ( wie auch der Verordner) und beließ die Medikation. In der anschließenden Abteilungsbesprechung wurde auf die möglichen Wechselwirkungen und die anticholinerge Wirkung hingewiesen und eine entsprechende Information an die behandelnde Abteilung zur Veränderung der Medikation umgehend übermittelt.Schlagwörter
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Psychiatrie
Krankenhaus
Schockraum/Notaufnahme
Normalstation
Patientenverletzung / Gefährdung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Nebenwirkungen
Wechselwirkungen
Nervensystem
Zentrales Nervensystem
Durchgangssyndrom/Delirium
Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 zeitnahe Fachbesprechung hat den potentiellen Gefahrenpunkt rasch erkannt und abgestellt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Mehrere Ärzte haben die möglichen Wechselwirkungen und das Nebenwirkungspotential falsch eingeschätzt
Eigener Ratschlag Übersichtliches für alle Abteilungen zugängliches Infoblatt über die wichtigsten NW und WW von Antidepressiva erstellen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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