Ereignisbericht lesen

    



 Einnahme von mehreren trizyclisches Antidepressivum bei multimorbider √§lterer PatientRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient in verwirrtem unklaren Zustand √ľber Notaufnahme eingeliefert
Wichtige BegleitumständePatient beginnend dement, wegen vieler Leiden multiple Medikation mit m√∂glichen Wechselwirkungen
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient sollte wegen unklarer Verwirrung psychosomatisch konsiliarisch mitbeurteilt werden, er hatte von verschiedenen ambulanten √Ąrzten mehrere unterschiedliche Medikamente verordnet bekommen und nahm diese auch schon einige Zeit. Der diensthabende Assistenzarzt war sich √ľber die m√∂glichen Wechselwirkungen eines ambulant verordneten tricyclischen Antidepressivums nicht im Klaren ( wie auch der Verordner) und belie√ü die Medikation. In der anschlie√üenden Abteilungsbesprechung wurde auf die m√∂glichen Wechselwirkungen und die anticholinerge Wirkung hingewiesen und eine entsprechende Information an die behandelnde Abteilung zur Ver√§nderung der Medikation umgehend √ľbermittelt.Schlagwörter
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Psychiatrie
Krankenhaus
Schockraum/Notaufnahme
Normalstation
Patientenverletzung / Gefährdung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Nebenwirkungen
Wechselwirkungen
Nervensystem
Zentrales Nervensystem
Durchgangssyndrom/Delirium
Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

zeitnahe Fachbesprechung hat den potentiellen Gefahrenpunkt rasch erkannt und abgestellt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Mehrere √Ąrzte haben die m√∂glichen Wechselwirkungen und das Nebenwirkungspotential falsch eingesch√§tzt
Eigener Ratschlag √úbersichtliches f√ľr alle Abteilungen zug√§ngliches Infoblatt √ľber die wichtigsten NW und WW von Antidepressiva erstellen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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