Ereignisbericht lesen |
Jejunalsonde wird beinahe durch Applikation von Medikament verstopft | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient nach abdominaler Operation. | |||
Wichtige Begleitumstände | Der Patient wird mit Nährlösung über den jejunalen Schenkel ernährt. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Das Jejunalsondenlumen wird durch die applizierten Medikamenten-Kügelchen verstopft und wäre dadurch nicht mehr für die enterale Ernährung zur Verfügung gestanden. Erst mit Hilfe des Einführungsmandrins (aus einer neu eröffneten Sondenpackung) kann die Verstopfung behoben werden. In der Folge kann die enterale Nährlösung wieder über den Jejunalschenkel appliziert werden. Die medikamentöse Therapie wird umgestellt. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Krankenhaus Intensivstation Andere Katheter und Drainagen Sonden |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Sehr dünne Lumina von Ernährungssonden können leicht verstopfen, wenn ungeeignete Medikamente appliziert werden. Dies sollte insbesondere dann bedacht werden, wenn ein erneutes Legen der entsprechenden Sonde mit einem erhöhten Risiko behaftet ist. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien klinischer Zustand, Bedingungen · Ausrüstung / Geräte / Material · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Word-Dokument |