Ereignisbericht lesen |
CT-Thorax ohne Kontrastmittel bei Frage Lungenarterienembolie | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | wacher, kooperativer Patient mit Dyspnoe | |||
Wichtige Begleitumstände | Korrekte Anmeldung CT + KM bei Fragestellung LAE Verlegung des Patienten von ICU auf Normalstation "via" CT | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient mit Dyspnoe und hypoxischer resp. Insuffizienz. Fragestellung: 1. V.a. LAE? 2. V.a. Lungenemphysem? 3. V.a. Interstiielle Lungenerkrankung? Anmeldung als CT-Thorax + KM | Schlagwörter | ||
Radiologie Krankenhaus Wachstation Normalstation Ambulanzen / Funktionsbereiche CCT/GKCT Bildgebungen respiratorische Insuffizienz Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Dokumentation Computer Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Organisationale Strukturen Informationsfluss Übergabe Verständlichkeit / Ausdrucksweise Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
1. "dran gedacht" 2. Korrekte Anmeldung 3. Erzwingung neuerliches CT-Thorax mit KM --> hier Nachweis einer zentralen LAE! |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
1. Konkrete Fragestellung in Anmeldung CT fehlte (Angabe: "schwere hypox. resp. Insuffizienz unklarer Ätiologie"). 2. Keine Übermittlung von Order Entry an RIS/PACS der Angabe "mit KM" 3. Keine RS der Kollegen der Radiologie mit behandelnden Ärzten bzgl. konkreter Fragestellung (und damit Indikation KM ja/nein) |
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Eigener Ratschlag | 1. IMMMER konkrete Fragestellung in der Anmeldung notieren 2. Konkrete Untersuchungsmodalität explizit benennen (z.B. LAE-Phase vs. Aortendissektion) 2. Bei Unklarheiten RS persönlich mit anmeldendem Arzt 3. Verbesserung Kommunikation Order Entry --> RIS/PACS |
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