Ereignisbericht lesen

    



 NadelstichverletzungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ SchweregradGefahr für Personal / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPDK Anlage zu intraabdominellem Eingriff
Wichtige BegleitumständeWie so häufig Zeitdruck bei Narkoseeinleitung
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Zur postop. Analgesie wurde präop. in der Narkosevorbereitung ein thorakaler PDK gelegt. Der PDK wurde nach problemloser Anlage nur noch ""schnell"" - anstatt mit einem Nadelhalter - mit den Fingern angenäht. Dabei kam es einer tiefen Stichverletzung am Zeigefinger des Annähenden."Schlagwörter
Anästhesie
Einleitung
Rückenmarknah
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

nichts
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"Zeitmangel
Eigener Ratschlag gefährliche Nahttechnik mit den Fingern
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Zeitdruck spielt in den Abläufen im Krankenhaus offenbar eine immer weiter zunehmende Rolle. Andererseits arbeiten i der Medizin Menschen mit und an anderen Menschen, so dass dem Zeit- und Produktivitätsdruck quasi natürliche Grenzen gesetzt sind. So banal es klingt und so "utopisch" es im Kliniksalltag sein muss: Hier muss eine strategische Ausrichtung der Institution im Kleinen wie im Großen gefunden werden. Zeitdruck darf nicht dazu führen, dass irgendwelche Maßnahmen am Patienten - und seien sie noch so ""leicht"" - übereilt, unsorgfältig, unvorsichtig oder gar fahrlässig durchgeführt werden. Es geht um den Schutz sowohl des Patienten als auch aller Mitarbeitenden im Medizinalltag. Jeder Mitarbeiter muss dem Grundsatz vertrauen können, dass Sorgfalt und Vorsicht nicht geringgeschätzt oder sanktioniert werden, wenn sie zu Verzögerungen führen. In anderen Hochsicherheitsbereichen (z.B. Luftfahrt) ist es allgemein akzeptiert (und auch intern veröffentlicht!), dass der Sicherheit immer eine höhere Priorität eingeräumt wird als Zeittreue und Ökonomie - und "Zeit ist Geld" spielt ja auch in diesen Bereichen eine wichtige Rolle! Im Krankenhaus sind daher die Leitungen der Institutionen aufgefordert, einen solchen Kodex zu vereinbaren. Dazu gehört der Leitsatz, dass elektive Maßnahmen am Patienten nicht unter Zeitdruck durchgeführt werden dürfen. Oft werden im Alltag ja Dinge beschleunigt, weil z.B. der Patient nicht rechtzeitig in den OP bestellt wurde, weil die Operation schneller zuende ging als gedacht, weil der aufsichtführende Oberarzt nicht schnell genug verfügbar war. Wenn hier z.B. das OP-Management, die Stationen und die Ansäthesie die Planungsmodalitäten nach Möglichkeiten zur Verbesserung überprüfen würde, ließen sich Zeitverzögerungen vielleicht schon auf der Vorfeldebene vermeiden. Es geht ja auch um alltägliche Probleme wie Patientenidentifikation, Fixierung gegen Sturz vom OP-Tisch, Patiententransport etc. - dies sind unter Zeitdruck und ""mal eben schnell""-Machen besonders gfefährliche, systematische Fehlerquellen! Für bestimmte Prozeduren sollten Vereinbarungen erstellt oder immer wieder aufgefrischt werden, die auch der Sicherheit der Mitarbeiter dienen: KEINE elektive Maßnahme darf derart unter Zeitdruck leiden, dass akzeptierte Sicherheitsstandards verlessen werden. KEINE Nadel darf zum Annähen - Qualifikation sollte keine Rolle spielen! - ohne Nadelhalter geführt werden, auch nicht, wenn man sich davon einen Zeitgewinn verspricht (der ja ohne weiteres auch nicht augenfällig scheint). Nicht zuletzt ist auch der Patient ein beeinflussender Faktor für Auftreten oder Schwere eines Zwischenfalls - man denke an Infektionskrankheiten oder plötzliche Abwehrbewegungen... Wenn Maßnahmen ausnahmsweise / absehbar keine (weitere) Zeitverzögerung dulden, sollte im Konsens entschieden werden, wer diese Maßnahme sinnvoll und am zügigsten durchführen kann (der ""Unerfahrene"" trägt vermutlich keinen Lerneffekt heim, wenn er einen seiner ersten ZVKs ""mit dem heißen Atem des Oberarztes oder der Chirurgen im Nacken"" legt. Wichtig erschient ferner eine flächendeckende Verbreitung und Akzeptanz dieses Kodex: Es sollte nicht von der individuellen Persönlichkeit, Erfahrung, hierarchischen Stellung oder Sozialkompetenz abhängig sein, ob man sich ""selbstbewusst"" auf Sicherheitsstandards beruft und mit entsprechendem ""Standing"" eine solche Position verteidigen muss. Es braucht hier Teamunterstützung - vor allem eine gleichmäßige Akzeptanz dieses Standards und einen Zusammenhalt bei der Umsetzung. Zusammenfassung der Maßnahmenempfehlungen: 1. Einsetzen einer Arbeitsgruppe der im OP beteiligten Gruppen, Erstellen eines schriftlichen Sicherheitsstandards (alle Maßnahmenn nach Sicherheitsstandards ausführen), ergänzt vielleicht um einen Planungsstandard, der das Bestellen, Bringen, Einschleusen und Abholen der Patienten übersichtlich regelt (eigentlich auch die obene genannten Probleme wie Patientenidentifikation etc.). 2. Dieser Standard sollte von den Leitungen der beteiligten Disziplinen unterschrieben und zugänglich ausgehängt werden, damit sich alle als ""Entscheidungshilfe"" darauf berufen kann. 3. Es sollte vereinbart werden, das ausgewählte (aber eben nicht alle!) Prozeduren, die absehbar aus "akzeptierten" Gründen schnell gehen müssen, in solchen Fällen vom jeweils Erfahrenen gemacht werden sollen - dies sollte für Chirurgie, OP-Assistenz, Lagerung und Anästhesie gleichermaßen gelten.

Maßnahmen:
Wir haben nun kostengünstige Einmalnadelhalter eingeführt mit denen alle Annahten ( PDK; ZVK etc..)durchgeführt werden sollen.
Zunehmender Zeitdruck bei Einleitungen ist nach wie vor schwer zu messen. Die Tendenz geht aber zu überlappenden Einleitungen (Übernahme der laufenden OP und Ausleitung durch freien Mitarbeiter) bei dem Katheter mit mehr Ruhe eingelegt werden können.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · körperliche Faktoren · Stellenbesetzung, -situation · Zeitfaktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht