Ereignisbericht lesen

    



 Fehlerhafte Feldgrößenübernahme bei ErsteinstellungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeDie Feldgrößenvorgabe durch den Arzt war ungünstig gewählt und musste bei der Ersteinstellung korrigiert werden.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einer gutartigen Bestrahlung wurde bei der Ersteinstellung im ersten Feld die Feldgröße absichtlich geändert. Beim Gegenfeld wurde zwar an die entsprechende Änderung gedacht, diese funktionierte jedoch nicht. Möglicherweise ging die schon eingegebene Korrektur durch einen erneuten Feldaufruf verloren. Das Feld wurde einmal mit nicht völlig korrekter Feldgröße bestrahlt. Der Fehler fiel bei der Kontrolle durch die Medizinphysik auf und wurde vor der nächsten Bestrahlung richtiggestellt.Schlagwörter
Strahlenmedizin
Krankenhaus
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Die Kontrolle durch die Medizinphysik hat funktioniert. Der Fehler wurde aufgezeigt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Ärzte sollten auf korrekte Feldgrößenangaben in der Anforderung achten. MTRAs sollten nochmals darauf hingewiesen werden, dass bei Neuaufruf eines Feldes die vorher gemachten Änderungen unter Umständen verloren gehen können.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.