| Ereignisbericht lesen |
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 Defekte CO2-Leitung ohne Ersatz im Ambulanzbereich | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient mit Hüftluxation: sehr starke Schmerzsymptomatik. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Notfall im Ambulanz/Röntgen, tiefe Sedierung mit möglichst starker "Entspannung" um die Luxation der Hüfte wieder reponieren zu können. Ambulanzbeatmungsmaschine muß ca. 50 Meter gefahren werden um am Einsatzort einsatzbereit zu sein. Momentan auf dem Weg zur Ambulanz erschwerte Transportbedingungen, da zwei Türen geöffnet und zugleich offen gehalten werden müssen. Außerdem ist die Beatmungsmaschine extrem schwer zu schieben, bzw. zu lenken! Zudem ist die CO-2 Leitung äußerst unglücklich von der Maschinenrückseite bis zum Y-Stück der Beatmung von der Firma konzipiert. Dieser dünne Schlauch ist sehr lang und kann nicht am Beatmungsschlauch selber fixiert werden. Die Folge ist das dieser dünne Schlauch irgendwo in der Gegend baumelt. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Beim Transport verhängte sich die CO-2 Leitung in einem der vier Räder, so dass eine CO-2 Messung nicht mehr gewährleistet war! Leider war auch keine Reserveleitung in greifbarer Nähe um das Problem zu lösen. Die zuständige Anästhesiepflegekraft bemerkte das Problem noch rechtzeitig und gab diese wichtige Information an den zuständigen Anästhesisten weiter. Glücklicherweise konnte eine Notfallintubation vermieden werden. | Schlagwörter | ||
| Orthopädie Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...) Ambulanzen / Funktionsbereiche Extremitäten Narkosebeatmungsger |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Es wurde Ruhe bewahrt. Es wurden wichtige Informationen rechtzeitig weitergegeben. Es wurde überlegt gehandelt. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Defekte CO-2 Leitung und keine Reseve griffbereit. | |||
| Eigener Ratschlag | Die Firma sollte sich darüber Gedanken machen, ob das schon die optimale Konzeption ist. Mit besser steuerbaren Rädern wäre die Maschine auch leichter zu schieben. Außerdem könnte die CO-2 Leitung besser fixiert werden, zumindest so, daß sichergestellt ist, daß sie sich beim Fahren nicht um die Räder wickeln kann! | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Kommunikation ist ein sehr wichtiger Bestandteil einer guten Teamarbeit. Dadurch können Mißverständnisse vermieden oder sehr schnell aufgeklärt werden. Für eine gute Zusammenarbeit ist es wichtig, daß alle das gleiche mentale Modell haben. | |
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung) |
In diesem Fall muß das Narkosegerät erst über eine Distanz an den Arbeitsplatz geschoben werden. Dabei wäre es hilfreich, wenn alle Schläuche für den Transport gut gesichert sind. Die CO2-Leitung siot sehr lang, daher sollte sie besonders gesichert sien, z.B. durch ein zusätzliches Befestigen am Beatmungssystem. | |
Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
In Arbeitsbereichen, die in weiterer Entfernung zum Lager von Systemen Infusionen etc. ist ist das Anlegen eines kleinen Vorrates empfehlenswert. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der Ausrüstung · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
