Ereignisbericht lesen

    



 unzureichende präoperative DiagnostikRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandsehr ängstlicher und angespannter Patient, Z.n. mehreren Vor-OPs und mehrmaligem Absetzen vom Op-Programm
Wichtige BegleitumständePatient erhält am OP-Vortag PDK für die peri-und postoperative Schmerztherapie, Patient multipel vorerkrankt, Patient sehr aufgeregt, ängstlich und angespannt, da offenbar schon mehrmals vom OP-Programm abgesetzt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt am OP-Vortag in den Aufwachraum zur ZVK-/PDK-Anlage vor abdomineller OP am Folgetag. Vorbereitung zur Katheteranlage dauert relativ lange, bis Aufklärung, Blutabnahme, etc. bewerkstelligt ist. Frustraner und für Patienten sehr belastender Versuch der ZVK-Anlage, danach problemlose Anlage des PDKs. Am Folgetag Einschleusen des Patienten in den Op und durch Anästhesisten Aufspritzen des PDK. Bei der chirurgischerseits dann erfolgten Durchsicht der Patientenakten fällt ein pathologischer Laborwert auf und der Patient wird abgesetzt.Schlagwörter
Anästhesie
Allgemeinchirurige
Einleitung
Labor
Personalmangel
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

nichts
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Unzureichende Vorbereitung des Patienten. Patient extrem psychisch vorbelastet
Eigener Ratschlag "Sorgfältige und rechtzeitige Diagnostik
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · mentale, psychische Faktoren · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht