Ereignisbericht lesen |
unzureichende präoperative Diagnostik | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | sehr ängstlicher und angespannter Patient, Z.n. mehreren Vor-OPs und mehrmaligem Absetzen vom Op-Programm | |||
Wichtige Begleitumstände | Patient erhält am OP-Vortag PDK für die peri-und postoperative Schmerztherapie, Patient multipel vorerkrankt, Patient sehr aufgeregt, ängstlich und angespannt, da offenbar schon mehrmals vom OP-Programm abgesetzt. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient kommt am OP-Vortag in den Aufwachraum zur ZVK-/PDK-Anlage vor abdomineller OP am Folgetag. Vorbereitung zur Katheteranlage dauert relativ lange, bis Aufklärung, Blutabnahme, etc. bewerkstelligt ist. Frustraner und für Patienten sehr belastender Versuch der ZVK-Anlage, danach problemlose Anlage des PDKs. Am Folgetag Einschleusen des Patienten in den Op und durch Anästhesisten Aufspritzen des PDK. Bei der chirurgischerseits dann erfolgten Durchsicht der Patientenakten fällt ein pathologischer Laborwert auf und der Patient wird abgesetzt. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Allgemeinchirurige Einleitung Labor Personalmangel |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
nichts | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Unzureichende Vorbereitung des Patienten. Patient extrem psychisch vorbelastet | |||
Eigener Ratschlag | "Sorgfältige und rechtzeitige Diagnostik | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · mentale, psychische Faktoren · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · |
Maßnahmen zum Fallbericht |