Ereignisbericht lesen

    



 BĂŒlaudrainage am Thorax fixiert, jedoch nicht mehr in korrekter Lage.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandEs handelte sich um einen Ă€lteren, tracheotomierten Patienten, der respiratorisch mit CPAP ASB beatmet war und damit gute O2 SĂ€ttigungen hatte. Der Patient hatte keine Sedoanalgesie mehr, war jedoch sehr schlĂ€frig aber trotzdem sehr gut kontakierbar und kooperativ. Patient war mit einer BĂŒlaudrainage aufgrund eines HĂ€matothorax versorgt, die in den letzten 24h nur mehr wenig gefördert hat.
Wichtige BegleitumständeEine Pflegekraft betreute 2 Patienten, der 2. Patient war hĂ€modynamisch instabil. Nochdazu handelte es sich um ein Infektionszimmer, dadurch zu erhöten Hygienemaßnahmen (Mantelpflege) gekommen ist.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei der Morgenpflege und dem tĂ€glichen Verbandwechsel wurde von der zustĂ€ndigen Pflegekraft entdeckt, dass die BĂŒlaudrainage fest am Thorax des Patienten mit Verbandstoff fixiert ist, jedoch die BĂŒlaudrainage selbst nicht mehr im Thorax liegt. Es erfolgte sofort ein luftdichter Verband auf die Einstichstelle und der zustĂ€ndige Oberarzt wurde informiert. Daraufhin wurde das Lungenröntgen das kurze Zeit zuvor durchgefĂŒhrt wurde, begutachtet und dabei wurde entdeckt, dass auch schon am Röntgenbild keine BĂŒlaudrainage mehr sichtbar war.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Wund- und sonstige Drainagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Einstichstelle der BĂŒlaudrainage wurde sofort mit einem luftdichtem Verband versorgt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"2. Patient hÀmodynamisch instabil
Eigener Ratschlag Infektionszimmer mit hohem pflegerischen Aufwand und nur 1 Pflegekraft
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen, die aufgrund dieses Falles getroffen worden sind:
TĂ€glicher Verbandswechsel mit Dokumentation der Drainagenlage im Pflegeprotokoll.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht