Ereignisbericht lesen |
Verlegungsstandard Säugling | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Laut Standard sollte Säugling verlegt werden. Der Säugling ist unreif, kann seine Temperatur nicht halten. Er liegt im Wärmebett. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Immer wieder Diskussionen mit Pädiatern wegen Verlegung oder nicht. Säuglinge haben erhöhten Pflegeaufwand der auf Station schlecht geleistet werden kann. Kompetenzen wie z.B. Temperatur messen werden immer wieder in Frage gestellt. | Schlagwörter | ||
Frauenheilkunde und Geburtshilfe Geburtshilfe Normalstation Temperaturerhalt Patientenverletzung / Gefährdung Informationsfluss Übergabe Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Auf Station werden unreife Neugeborene betreut, die ihre Temperatur noch nicht selbst regulieren können und aus diesem Grund eine aufwendige Betreuung benötigen. |
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beitragender Faktor Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung) |
Die Betreuung dieser Patienten erfordert einen erhöhten Zeitaufwand | |
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