Ereignisbericht lesen

    



 Monitor der Notfalltransporteinheit auf Intensivtransport komplett ausgefallenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandBeatmeter instabiler Patient
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Pat. wird als kreislauf und respiratorisch instabil als Notfall von der Dialyse angemeldet. Pat. kommt mit schlechter SpO2 und kreislaufinstabil auf Station und wird notfallm√§√üig intubiert und beatmet. Die Notfallversorgung erfolgt sehr unruhig und unter Mitbeteiligung von mehreren √Ąrzten und Pflegekr√§ften. Es wird die Entscheidung f√ľr ein Notfall CT gestellt. Die Notfalltransporteinheit angeschlossen, ebenfalls unter Mitbeteiligung mehrerer Personen, wodurch alles wieder sehr un√ľbersichtlich wurde. W√§hrend des Transportes fiel pl√∂tzlich der Transportmonitor aus, da vergessen wurde einen externen Akku einzulegen und der interne Akku anscheinend zu schwach war f√ľr die Dauer des Transportes. Als man wieder auf Station ankam und den Blutdruck messen konnte war dieser sehr schlecht, konnte aber relativ schnell wieder stabilisiert werden. Schlagwörter
Intensivmedizin
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Krankenhaus
innerklinischer Transport
Herz / Gefäße / Kreislauf
Kreislaufinstabilit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Im Anschluss an dieses Ereignis wurden bei allen Monitoren die internen Akkus ausgewechselt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Auf das Problem der schwachen internen Akkus wurde vorher schon mehrmals von Pflegekr√§ften hingewiesen, aber war erst f√ľr einen sp√§teren Zeitpunkt im Haushaltsplan vorgesehen.
Eigener Ratschlag Im Notfall w√§re es w√ľnschenswert, dass bei der Versorgung weniger Personen mitbeteiligt sind und der Ablauf dadurch geordneter und √ľbersichtlicher w√§re.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Probleme im Bereich der Versorgung von Intensivpatienten und anderen kritisch kranken Patienten, sollten mit h√∂chstm√∂glicher Priorit√§t verfolgt werden. In diesem Fall ging es gerade nochmal gut. Aber das Risiko ist zu hoch. Auch rechtlich sind solche Unterlassungen sicher ung√ľnstig...
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Intensivpatient, instabil

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Problem war bekannt, wurde aber nicht, trotz Transport von Intensivpatienten betreffend, entsprechend priorisiert

beitragender Faktor
Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Problem war bekannt, wurde aber nicht, trotz Transport von Intensivpatienten betreffend, entsprechend priorisiert

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Problem war bekannt, wurde aber nicht, trotz Transport von Intensivpatienten betreffend, entsprechend priorisiert

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Akkus f√ľr ITS-Transporte etc m√ľssen 100% funktionst√ľchtig sein inkl. Ersatz auf der Strecke (Akku, O2, Medikamente, Beatmung etc)
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Displays, Monitoring · Intaktheit der Ausr√ľstung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.