Ereignisbericht lesen

    



 Herzalarm deaktiviertRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandNotfall auf Station nach abdomineller Operation.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Herzalarmierung über Bereichstelefon . Auf dem Beidienstbereichstelefon wurde die Alarmierung nicht ausgelöst, da in den Tagen zuvor dieser anscheinend aktiv deaktiviert wurde. Es kam zu keinem Schaden, da durch zufällige Begegnung mit einem Kollegen auf dem Weg zum betroffenen Patienten die Information des Herzalarms weitergegeben wurde.Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
Patientenverletzung / Gefährdung
Alarmgrenzen / Alarmfunktionen
Alarmierung
Geräteeinweisung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Bereichstelefone sind standardmäßig eingewählt in die Herzalarmierung. Es sollte nicht möglich sein, diese aktiv auszuschalten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Durch einen kurzen Check bei der Übernahme des Telefons, könnte eine deaktivierte Herzalarmierung entdeckt werden.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Herzalarmierung erfolgt über Bereichstelefone, die standardmäßig in den Herzalarm eingewählt sind.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Um eine zeitnahe Versorgung der Patienten zu gewährleisten, sollte der Herzalarm in dem Telefon nicht deaktiviert werden können. Mit dieser Maßnahme könnte die Patientensicherheit erhöht werden.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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