Ereignisbericht lesen |
Herzalarm deaktiviert | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Notfall auf Station nach abdomineller Operation. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Herzalarmierung über Bereichstelefon . Auf dem Beidienstbereichstelefon wurde die Alarmierung nicht ausgelöst, da in den Tagen zuvor dieser anscheinend aktiv deaktiviert wurde. Es kam zu keinem Schaden, da durch zufällige Begegnung mit einem Kollegen auf dem Weg zum betroffenen Patienten die Information des Herzalarms weitergegeben wurde. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Krankenhaus Patientenverletzung / Gefährdung Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Alarmierung Geräteeinweisung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Bereichstelefone sind standardmäßig eingewählt in die Herzalarmierung. Es sollte nicht möglich sein, diese aktiv auszuschalten. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Durch einen kurzen Check bei der Übernahme des Telefons, könnte eine deaktivierte Herzalarmierung entdeckt werden. | |
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation) |
Herzalarmierung erfolgt über Bereichstelefone, die standardmäßig in den Herzalarm eingewählt sind. |
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beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Um eine zeitnahe Versorgung der Patienten zu gewährleisten, sollte der Herzalarm in dem Telefon nicht deaktiviert werden können. Mit dieser Maßnahme könnte die Patientensicherheit erhöht werden. |
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Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |