| Ereignisbericht lesen |
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 Elektrolytentgleisung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Viel los auf Station | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient mit laufendem Kalium-Perfusor. In der letzten Blutgasanalyse (BGA) war der Kalium-Wert bei 5,0. Kalium-Perfusor lief weiterhin, die Laufrate wurde um 0,1ml/h reduziert, es erfolgten über mehrere Stunden keine weiteren BGA-Kontrollen. Im weiteren Verlauf wurde der Patient kreislaufinsuffizient. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Krankenhaus Intensivstation Über- Unterdosierung Labor Elektrolytstörung Herz / Gefäße / Kreislauf Informationsfluss Koordination Arbeitsbelastung, -stunden Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Patient konnte stabilisiert werden. Kalium konnte zeitnah gesenkt werden. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Lebensgefährliche Situation | |||
| Eigener Ratschlag | Wenn die Laufrate am Kalium-Perfusor verändert wird, muss spätestens nach 30 Minuten eine Kontroll-BGA erfolgen --> Leitlinie der Klinik | |||