| Ereignisbericht lesen |
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 Kapnometrie-Kalibrierung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | regelmäßig beobachte ich bei unserem Beatmungsgerät folgendes Verhalten: Bei normalem OP-Verlauf wird der Patient für 1-2 Minuten präoxygeniert, nach Injektion des Muskelrelaxans zwei Minuten maskenbeatmet und dann intubiert. Regelmässig fängt das Narkosegerät entweder während oder kurz nach dem Intubieren an, die CO2-Messung zu kalibrieren. Dadurch ist für ca. 30-45 sec keine kapnometrische Überprüfung der Tubuslage möglich. Ein ähnliches Verhalten wurde mir auch von einem Kollegen aus einer anderen Klinik berichtet. | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Das Team kennt den Fehler und ist darauf vorbereitet | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | "Möglichkeit zum manuellen ""override"" der Kalibrierung technisch ermöglichen oder direkt beim Aktivieren des Gerätes aus dem Standby-Modus kalibrieren. 5 Minuten nach Aktivierung des Gerätes aus dem Standby-Modus zu kalibrieren halte ich für maximal ungünstig" | |||