Ereignisbericht lesen

    



  Gerinnungsmanagement bei schlechter DokumentationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Aufnahme eines Patienten nach Kollaps bei Hypotonie und tachykarder Rhythmusstörung. Vorbestehend ist eine orale Antikoagulation nach Klappenersatz. Hinweise auf eine Blutung gibt es nicht, der Hb liegt bei über 12. Der Patient erhält Phytomenadion oral. Der Grund hierfür ist unklar, es findet sich keine passende Dokumentation in der Verlaufsdokumentation. Eine Gerinnungskontrolle ist nicht veranlasst. Der Patient wird auf Normalstation verlegt. Phenprocoumon aus der Aufnahmemedikation wird in der Intenivstations-Medikationsliste nicht fortgeführt und auch nicht als pausiert dokumentiert. Ebenfalls ist aus der Diagnoseliste nicht ersichtlich das es sich um einen mechanischen Klappenersatz handelt. Bei Gerinnungskontrolle auf Normalstation liegt die Gerinnungszeit beinahe im Normbereich. Bei einer Verlegung ausserhalb der Regelarbeitszeit wäre die Medikamentenlücke möglicherweise nicht bemerkt worden.Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
Labor
Herz / Gefäße / Kreislauf
Dokumentation
Anamnese
Ãœbertragungsfehler
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Nichts
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.