Ereignisbericht lesen

    



 HĂ€modynamische und ICP Probleme durch schlecht verschraubte Katecholaminlines.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / positives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand"Instabiler Patient
Wichtige Begleitumstände ICP Sonde"
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
zentralvenös / periphervenös
Über- Unterdosierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

"Katecholaminwechsel durchgefĂŒhrt, da Medikament zu wechseln war. Danach wurde Patient zunehmend instabiler
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

stieg mit ICP und war hÀmodynamisch schwankend. Arzt wurde verstÀndigt Katecholamine wurden je nach Blutdruck angepasst, ICP weiter hoch. Pupillen reagierten zunehmend -> Entscheidung, Patient soll in den OP. Bei der Vorbereitung zur OP-Fahrt wurde entdeckt, dass die Katecholaminline schlecht verschaubt war und Katecholamine nur teilweise verabreicht wurde
Eigener Ratschlag Nach der Korrektur der Verschraubung wurde der Patient nach wenigen Minuten hÀmodynamisch stabil."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen aufgrund des Falles:
Die fehleranfÀlligen Lines wurden durch Lines einer anderen Firma ersetzt (weniger fehleranfÀllig)
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Arbeitsplatzgestaltung · Zeitfaktoren · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Hilfe anfordern, lieber frĂŒh als spĂ€t · Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfĂŒgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht