Ereignisbericht lesen

    



 Schockraum-Equipment wird fĂŒr elektive Eingriffe in Funktionsbereich benutztRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeBei Untersuchungen unter Narkose in der Endoskopie werden das BeatmungsgerĂ€t und der Pflegewagen aus dem Schockraum in den benachbarten Endoskopieraum mitgenommen. Bei kritisch kranken Patienten ist der Turm fĂŒr den Notfall erforderlich.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

In der Endoskopie wurde am Vormittag eine Bronchoskopie in Narkose durchgefĂŒhrt. Hierzu wurden das BeatmungsgerĂ€t und der Pflegewagen aus dem benachbarten Schockraum geholt. ZusĂ€tzlich wurde zur Sicherheit der Turm von der Intensivstation mitgenommen. Als die Untersuchung noch lief, wurde ein kritisch kranker Schockraumpatient angemeldet. Die Pflegekraft, die zur Notfallversorgung antrat, fand den Schockraum ohne die wichtigsten Bestandteile vor. Daraufhin musste der Pflegewagen aus dem CT geholt werden und das BeatmungsgerĂ€t aus dem ambulanten OP (Zeitaufwand!!!). Der Turm war wie oben genannt auch besetzt, so dass im Notfall das NarkosegerĂ€t hĂ€tte verwendet werden mĂŒssen. Dieses ist aber jedoch schwerfĂ€lliger zu bewegen, da es massiver ist, die AkkukapazitĂ€t ist geringer und im Aufzug zu wenig Platz.Schlagwörter
Krankenhaus
Schockraum/Notaufnahme
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Endoskopie
Monitoring
Beatmung (GerÀte und Zubehör)
Organisationale Strukturen
Koordination
Lagerung med. Equipment
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Basis: Zweitausstattung fĂŒr Notfall im Schockraum bereitstellen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)
FĂŒr die verschiedenen Abteilungen sollte es genaue Absprachen geben, wer welches GerĂ€t fĂŒr die speziellen Untersuchen verwenden darf.

CRM Konzept
Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstĂŒtzen und sich koordinieren
Hier wurde fĂŒr eine endoskopische Untersuchung das BeatmungsgerĂ€t und der flegewagen aus dem Schockraum, weil Nachbarraum, geholt. WĂ€hrend der Untersuchung wurde ein Notfall angemeldet, das Schockraumteam mußte sich das nötige Equipment wieder zusammensuchen. Dies fĂŒhrte zu einem unnötig erhöhten Zeitaufwand.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Der Schockraum ist fĂŒr einen Notfall die erste Station im Krankenhaus. Hier erfolgt die erste Diagnostik und Versorgung. Aus diesem Grund sollte dieser Raum immer voll ausgerĂŒstet sein, und dieses Equipment auch nicht aus dem Raum entfernt werden.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)
Von der Anmeldung bis zum Eintreffen eines Notfalles ist es oft nur ein kurzes Zeitfenster. In dieser Zeit sollte alles vorbereitet sein, vom funktionsfĂ€higen BeatmungsgerĂ€t bis zu den Notfallmedis etc. Es ist vor dem eintreffen auch schwer abschĂ€tzbar, welches Equipment tatsĂ€chlich gebraucht wird. Daher ist es fĂŒr das Schockraumteam wichtig, alle GerĂ€te vollstĂ€ndig vor Ort zu haben.

beitragender Faktor
Intaktheit der AusrĂŒstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Das Schockraumequipment sollte ausschiesslich fĂŒr die Notfallversorgung zur VerfĂŒgung stehen. FĂŒr die elektiven Eingriffe sollten andere GerĂ€te zur VerfĂŒgung stehen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstĂŒtzen und sich koordinieren · organisationale Strukturen · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · Intaktheit der AusrĂŒstung · Intaktheit der AusrĂŒstung · Positionierung, Aufbewahrung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.