pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Schockraum-Equipment wird fÃ¼r elektive Eingriffe in Funktionsbereich benutzt				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel	Häufigkeit	mehrmals pro Jahr	Riskiko / Schwere: 3 ∼ Häufigkeit: 3
Rolle im Ereignis	keine Angabe / keine Angabe	Berufserfahrung	weniger als 5 Jahre

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände	Bei Untersuchungen unter Narkose in der Endoskopie werden das BeatmungsgerÃ¤t und der Pflegewagen aus dem Schockraum in den benachbarten Endoskopieraum mitgenommen. Bei kritisch kranken Patienten ist der Turm fÃ¼r den Notfall erforderlich.
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	In der Endoskopie wurde am Vormittag eine Bronchoskopie in Narkose durchgefÃ¼hrt. Hierzu wurden das BeatmungsgerÃ¤t und der Pflegewagen aus dem benachbarten Schockraum geholt. ZusÃ¤tzlich wurde zur Sicherheit der Turm von der Intensivstation mitgenommen. Als die Untersuchung noch lief, wurde ein kritisch kranker Schockraumpatient angemeldet. Die Pflegekraft, die zur Notfallversorgung antrat, fand den Schockraum ohne die wichtigsten Bestandteile vor. Daraufhin musste der Pflegewagen aus dem CT geholt werden und das BeatmungsgerÃ¤t aus dem ambulanten OP (Zeitaufwand!!!). Der Turm war wie oben genannt auch besetzt, so dass im Notfall das NarkosegerÃ¤t hÃ¤tte verwendet werden mÃ¼ssen. Dieses ist aber jedoch schwerfÃ¤lliger zu bewegen, da es massiver ist, die AkkukapazitÃ¤t ist geringer und im Aufzug zu wenig Platz.			Schlagwörter
				Krankenhaus Schockraum/Notaufnahme Ambulanzen / Funktionsbereiche Endoskopie Monitoring Beatmung (GerÃ¤te und ZubehÃ¶r) Organisationale Strukturen Koordination Lagerung med. Equipment
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag	Basis: Zweitausstattung fÃ¼r Notfall im Schockraum bereitstellen

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)	FÃ¼r die verschiedenen Abteilungen sollte es genaue Absprachen geben, wer welches GerÃ¤t fÃ¼r die speziellen Untersuchen verwenden darf.
CRM Konzept Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstÃ¼tzen und sich koordinieren	Hier wurde fÃ¼r eine endoskopische Untersuchung das BeatmungsgerÃ¤t und der flegewagen aus dem Schockraum, weil Nachbarraum, geholt. WÃ¤hrend der Untersuchung wurde ein Notfall angemeldet, das Schockraumteam muÃŸte sich das nÃ¶tige Equipment wieder zusammensuchen. Dies fÃ¼hrte zu einem unnÃ¶tig erhÃ¶hten Zeitaufwand.
beitragender Faktor Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)	Der Schockraum ist fÃ¼r einen Notfall die erste Station im Krankenhaus. Hier erfolgt die erste Diagnostik und Versorgung. Aus diesem Grund sollte dieser Raum immer voll ausgerÃ¼stet sein, und dieses Equipment auch nicht aus dem Raum entfernt werden.
beitragender Faktor Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)	Von der Anmeldung bis zum Eintreffen eines Notfalles ist es oft nur ein kurzes Zeitfenster. In dieser Zeit sollte alles vorbereitet sein, vom funktionsfÃ¤higen BeatmungsgerÃ¤t bis zu den Notfallmedis etc. Es ist vor dem eintreffen auch schwer abschÃ¤tzbar, welches Equipment tatsÃ¤chlich gebraucht wird. Daher ist es fÃ¼r das Schockraumteam wichtig, alle GerÃ¤te vollstÃ¤ndig vor Ort zu haben.
beitragender Faktor Intaktheit der AusrÃ¼stung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)	Das Schockraumequipment sollte ausschiesslich fÃ¼r die Notfallversorgung zur VerfÃ¼gung stehen. FÃ¼r die elektiven Eingriffe sollten andere GerÃ¤te zur VerfÃ¼gung stehen.

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Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No.	Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.