Ereignisbericht lesen

    



 Ringer-Spüllösung mit Ampuwa verwechseltRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeFlaschen sind farblich fast nicht zu unterscheiden
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Es wurde Ringerlösung mit Ampuwa im Apothekerschrank verwechselt. Beide sind mit blauem Deckel und blauer Schrift versehen. Ampuwa wurde fälschlicherweise in Schrank einsortiert, wanderte von hier dann in die OPs und wurde fälschlicherweise zur Spülung bei verschiedenen OPs verwendet. Anruf bei Apotheke um sicherzustellen ob das den Patienten schädigt.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Wir haben die Ringer-Flaschen mit neuen eigenen Klebern versehen (leuchtrot, s. Anhang), um die Flaschen besser zu unterscheiden. Die Instrumentierenden müssen sich jetzt alle Flüssigkeiten zeigen lassen und sich von der Richtigkeit überzeugen (> Arbeitsanweisung)
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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