Ereignisbericht lesen |
versuchte PCA-Umprogrammierung durch Patienten | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei einem Patienten wurde eine Darmoperation durchgeführt. Der Patient ist Diplomkrankenpflegekraft aber seit Jahren nicht mehr in diesem Beruf tätig. Zur Analgesie erhält er eine PCA-Pumpe laut unserem Standard. Ãœber Nacht bleibt er auf der IMCU, ist stabil, schmerzarm. Die PCA-Pumpe kommt am nächsten Tag mit auf die Station. Sie ist mit einem Schlüssel versperrt, der Schlüssel hängt aber an der Pumpe, damit die Pflegekräfte auf Station die Pumpe nachfüllen können. Am nächsten Tag entsperrt der Patient die Pumpe und versucht, sie umzuprogrammieren. Dabei wird er von einer Pflegekraft gesehen, die Pumpe daraufhin entfernt. | Schlagwörter | ||
Schmerztherapie Normalstation Perfusoren / Infusionspumpen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Aufmerksamkeit des Stationspersonals | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Schlüssel an der Pumpe belassen | |||
Eigener Ratschlag | "Schlüssel sind von der Pumpe getrennt, werden auf den Stationen im ""Giftkasten"" aufbewahrt" | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · mentale, psychische Faktoren · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Psychologische Faktoren · Positionierung, Aufbewahrung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |