Ereignisbericht lesen

    



 versuchte PCA-Umprogrammierung durch PatientenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einem Patienten wurde eine Darmoperation durchgeführt. Der Patient ist Diplomkrankenpflegekraft aber seit Jahren nicht mehr in diesem Beruf tätig. Zur Analgesie erhält er eine PCA-Pumpe laut unserem Standard. Über Nacht bleibt er auf der IMCU, ist stabil, schmerzarm. Die PCA-Pumpe kommt am nächsten Tag mit auf die Station. Sie ist mit einem Schlüssel versperrt, der Schlüssel hängt aber an der Pumpe, damit die Pflegekräfte auf Station die Pumpe nachfüllen können. Am nächsten Tag entsperrt der Patient die Pumpe und versucht, sie umzuprogrammieren. Dabei wird er von einer Pflegekraft gesehen, die Pumpe daraufhin entfernt.Schlagwörter
Schmerztherapie
Normalstation
Perfusoren / Infusionspumpen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Aufmerksamkeit des Stationspersonals
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Schlüssel an der Pumpe belassen
Eigener Ratschlag "Schlüssel sind von der Pumpe getrennt, werden auf den Stationen im ""Giftkasten"" aufbewahrt"
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · mentale, psychische Faktoren · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Psychologische Faktoren · Positionierung, Aufbewahrung · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · 
 Maßnahmen zum Fallbericht