Ereignisbericht lesen

    



 Sturz beim Umlagern postoperativRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandnicht geschädigt
Wichtige BegleitumständeHektik, denn der nächste Patient liegt schon in der Vorbereitung, kein weiterer Anästhesist zur VerfĂĽgung, schneller Wechsel wird erwartet, alle haben etwas Wichtiges zu tun, so dass nur zwei Personen zum Umlagern eines relativ groĂźen und schweren Patienten zurĂĽckgeblieben sind.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Jugendlicher Patient. Problemlose Narkose und OP. Zum Umlagern zurĂĽck ins Bett sind nur 2 Personen ĂĽbriggeblieben, der Anästhesist und der Lagerungspfleger. OP-Tisch und Bett werden nebeneinandergestellt, das Rollboard unter den Patienten geschoben (Anästhesist, der dann wieder ans Kopfende zurĂĽckgeht), beim Versuch den Patienten ins Bett zu schieben, rollt das nicht gebremste Bett zur Seite und der Patient gleitet zwischen OP-Tisch und Bett auf den Boden. Der Patient schläft weiter, wird von mehreren, dann herbeigeilten Personen ins Bett gehoben und in den Aufwachraum verlegt. Keine Prellmarken, Pupillen bds. eng, weiter kreislaufstabil und suff. Spontanatmung. Der Patient erhält Anexate, wird wach, die Larynxmaske wird entfernt. Der Patient ist zu Person und Situation orientiert und gibt keine Schmerzen an, insbesondere keine Kopfschmerzen. Ein später durchgefĂĽhrtes MRT des Kopfes ist unauffällig.Schlagwörter
Anästhesie
Aufwachraum
Sturz von OP-Tisch, Bett
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

glücklicherweise hatte der Patient sehr dichtes Haar, das den Kopf gepolstert hat und Patient und Eltern haben nach einem guten Gespräch durch den Oberarzt den Unfall gut verkraftet und freundlich reagiert.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Hektik, Drängen auf schnelle Wechsel in einem übervollen OP-Plan, zu wenig Personal.
Eigener Ratschlag "Trotz Zeitdruck Umlagern nur mit ausreichend vielen Hilfskräften: mindestens 3: einer auf jeder Seite (am OP-Tisch und auf der ""Empfangsseite"" am Bett)und einer am Kopf, bei langen Patienten auch noch ein vierter am Fußende). Keine Kompromisse bei der Sicherheit, auch wenn die Wechsel dadurch länger dauern."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Das Umlagern eines Patienten ist eine komplexe Aufgabe, die viele Risiken birgt. Gerade beim Umlagern nach einer Operation, wenn der Patient noch unter dem Einfluss der Narkosemedikamente steht und die Schutzreflexe sehr eingeschränkt bzw. ganz aufgehoben sind. Zeitdruck ist ein allgegenwärtiges Thema im Op-Alltag. Mit weniger Personal soll immer mehr Arbeit geleistet werden. Hier wurde ein Patient nach einer OP zu zweit und mit Rollbrett umgelagert. Dies kann für den Patienten mit Komplikationen und für den einzelnen Mitarbeiter mit rechtlichen Konsequenzen verbunden sein. Unsere Empfehlungen: 1) Risikobewusstsein fördern. Das medizinische Personal muss sich bewusst werden, dass das Umlagern eines Patienten viele Risiken birgt und bisweilen eine komplexe Aufgabe darstellt, die die Anwesenheit von mehreren Personen erfordert. 2) Patienten nie unbeaufsichtigt lassen. Nichts kann so wichtig sein, das Risiko einzugehen, dass ein Patient vom OP-Tisch fällt. Insbesondere bei Kindern gilt streng: Immer eine Hand am Patienten! 3) Klare Zuständigkeiten im Team schaffen. Explizit absprechen, wer dafür verantwortlich ist, den Patienten zu beaufsichtigen („nicht von seiner Seite zu weichen“). 4) Checkliste „Umlagern im Team“ durchgehen, ggf. laut ansagen: • Bremsen zu (Bett und OP-Tisch)? • Bei beatmeten Patienten: ist die Beatmung gesichert? • Alle Kabel und Katheter sicher? Drainagen frei? • Ist ausreichend Personal vorhanden? • Ablenkung vermeiden. • Patienten im Bett wieder sichern (Gitter etc.). 5) Offenheit und gründliche Diagnostik nach einem Sturz. Sollte sich ein Sturz ereignet haben, sind eine gründliche Diagnostik und Offenheit gegenüber Patienten und Angehörigen unverzichtbar.
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