Ereignisbericht lesen

    



 Lachgas am Narkosegerät voreingestelltRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient mit akutem Abdomen
Wichtige Begleitumständemeist in Notfallsituationen
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Op-Saal der Allgemeinchirurgie, der auch als Notfallsaal genutzt wird, kam es bereits öfter vor, daß unbeabsichtigt Lachgas als Narkosegas eingesetzt wurde. Beim Narkosegerät dreht man nicht die jeweiligen Gase einzeln auf, sondern muß sich durch Vorwahl für eine lachgashaltige oder lachgasfreie Narkose entscheiden. Meist ist Lachgas voreingestellt. Kommt man nun nachts mit einem Notfallpatienten, z.B. Ileus, in den Saal, geht wie gewohnt flugs an die Beatmungsmaschine, ist dann aber durch viele andere Aufgaben von der eingehenden Kontrolle der eingestellten Parameter abgelenkt, so kann es passieren, daß der Chirurg beim Eröffnen des Bauches nachfragt ob man Lachgas verwende, die Darmschlingen seien so aufgetrieben. Der überzeugte Lachgasverächter verneint, schaut aber doch nochmal sicherheitshalber nach und ist überrascht, daß genau bei dieser Kontraindikation schon Lachgas voreingestellt war...Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
OP
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Das Nachfragen des Chirurgen
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"Viele Kollegen verwenden kein Lachgas mehr, die meisten Geräte bleiben auf der ""Air""-Einstellung. Ausgerechnet im Notfallsaal der Algemeinchirurgie, wo am häufigsten mit einem Ileus zu rechnen ist, ist meist Lachgas voreingestellt."
Eigener Ratschlag "Dran denken, auch in Streßsituationen. OP-Tisch verstellen, Tücher befestigen und Monitoring installieren können auch andere. Beatmungsgeräte in Notfallsälen sollten trotzdem sicherheitshalber immer nur mit der Voreinstellung ""lachgasfrei"" im Standby-Modus sein. Auch nach dem Gerätetest sollte das Gerät automatisch ""Air"" anbieten. Man sollte die Geräte so konfigurieren, daß sie beim Start immer mit ""Air"" beginnen und schon beim Schalten auf Standby in den Airmodus gehen. Wer Lachgas liebt, sollte die Entscheidung dafür bewusst treffen und die ""Air""-Benutzer sollten sie nicht versehentlich in Kauf nehmen müssen."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Volle Zustimmung für die „take-home-message“; aber in diesem Fall zeigt sich die Wichtigkeit, auch bei einem Notfall vor Benutzung des Beatmungsgerätes dieses genau zu kontrollieren.

Maßnahmen:
DIe Institution hat entschieden, dass sie in Zukunft auf Lachgas verzichtet. Seitens dr Leitung wurde entschieden, dass in Zukunft nur noch Lachgasfreie Narkosen durchgeführt werden. Dazu hat die Gerätefirma bereits den Auftrag, im Zuge der Wartung die N2O-Anschlüsse stillzulegen. Somit ist das Problem grundsätzlich gelöst. Die Leitung weist darauf hin, dass man sich ungeachtet dessen nicht grundsätzlich gegen ale Fehler wappnen kann. Der Faktor Mensch muss immer einbezogen werden - ob's schnell gehen muss oder nicht: die gängigen Regeln müssen schon präsent sein und auch eingehalten werden.
Gruß,
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht