Ereignisbericht lesen

    



 Lachgas am Narkoseger√§t voreingestelltRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient mit akutem Abdomen
Wichtige Begleitumständemeist in Notfallsituationen
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Op-Saal der Allgemeinchirurgie, der auch als Notfallsaal genutzt wird, kam es bereits √∂fter vor, da√ü unbeabsichtigt Lachgas als Narkosegas eingesetzt wurde. Beim Narkoseger√§t dreht man nicht die jeweiligen Gase einzeln auf, sondern mu√ü sich durch Vorwahl f√ľr eine lachgashaltige oder lachgasfreie Narkose entscheiden. Meist ist Lachgas voreingestellt. Kommt man nun nachts mit einem Notfallpatienten, z.B. Ileus, in den Saal, geht wie gewohnt flugs an die Beatmungsmaschine, ist dann aber durch viele andere Aufgaben von der eingehenden Kontrolle der eingestellten Parameter abgelenkt, so kann es passieren, da√ü der Chirurg beim Er√∂ffnen des Bauches nachfragt ob man Lachgas verwende, die Darmschlingen seien so aufgetrieben. Der √ľberzeugte Lachgasver√§chter verneint, schaut aber doch nochmal sicherheitshalber nach und ist √ľberrascht, da√ü genau bei dieser Kontraindikation schon Lachgas voreingestellt war...Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
OP
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Das Nachfragen des Chirurgen
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"Viele Kollegen verwenden kein Lachgas mehr, die meisten Geräte bleiben auf der ""Air""-Einstellung. Ausgerechnet im Notfallsaal der Algemeinchirurgie, wo am häufigsten mit einem Ileus zu rechnen ist, ist meist Lachgas voreingestellt."
Eigener Ratschlag "Dran denken, auch in Stre√üsituationen. OP-Tisch verstellen, T√ľcher befestigen und Monitoring installieren k√∂nnen auch andere. Beatmungsger√§te in Notfalls√§len sollten trotzdem sicherheitshalber immer nur mit der Voreinstellung ""lachgasfrei"" im Standby-Modus sein. Auch nach dem Ger√§tetest sollte das Ger√§t automatisch ""Air"" anbieten. Man sollte die Ger√§te so konfigurieren, da√ü sie beim Start immer mit ""Air"" beginnen und schon beim Schalten auf Standby in den Airmodus gehen. Wer Lachgas liebt, sollte die Entscheidung daf√ľr bewusst treffen und die ""Air""-Benutzer sollten sie nicht versehentlich in Kauf nehmen m√ľssen."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Volle Zustimmung f√ľr die ‚Äětake-home-message‚Äú; aber in diesem Fall zeigt sich die Wichtigkeit, auch bei einem Notfall vor Benutzung des Beatmungsger√§tes dieses genau zu kontrollieren.

Maßnahmen:
DIe Institution hat entschieden, dass sie in Zukunft auf Lachgas verzichtet. Seitens dr Leitung wurde entschieden, dass in Zukunft nur noch Lachgasfreie Narkosen durchgef√ľhrt werden. Dazu hat die Ger√§tefirma bereits den Auftrag, im Zuge der Wartung die N2O-Anschl√ľsse stillzulegen. Somit ist das Problem grunds√§tzlich gel√∂st. Die Leitung weist darauf hin, dass man sich ungeachtet dessen nicht grunds√§tzlich gegen ale Fehler wappnen kann. Der Faktor Mensch muss immer einbezogen werden - ob's schnell gehen muss oder nicht: die g√§ngigen Regeln m√ľssen schon pr√§sent sein und auch eingehalten werden.
Gruß,
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 Maßnahmen zum Fallbericht