Ereignisbericht lesen |
Monitoring | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ausfall der SpO2-Messung; Austausch der einzelnen Komponenten (Sensor, Sensoranschlusskabel, Stammkabel) ohne Erfolg. Laut Auskunft der Medizintechnik handelt es sich um ein häufig auftretendes Softwareproblem, dass nach einem Kaltstart des Monitors in der Regel behoben ist. Monitore laufen an wichtigen Narkosearbeitsplätzen durch, werden nur in Stand-By geschaltet. | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie intraoperativ Monitoring |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Separates SpO2-Messgerät (für Patiententransport vorgesehen) verfügbar. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
||||
Eigener Ratschlag | ||||