Ereignisbericht lesen |
Schmerzmittel-Gabe an Schwangere | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Die Patientin wurde im letzten Drittel ihrer Schwangerschaft zur Analgesie nach einer Verletzung eingewiesen. Dort wurde die regelmäĂige Gabe von Paracetamol angeordnet. Da die Patientin weiterhin Schmerzen angab, wurde ihr auĂerhalb der Regelarbeitszeit von der zuständigen Pflegekraft eine Tablette eines anderen Schmerzmedikamentes gegeben, obwohl dies in der Schwangerschaft kontraindiziert ist. | Schlagwörter | ||
Schmerztherapie Akutschmerztherapie Frauenheilkunde und Geburtshilfe Augenheilkunde Krankenhaus Medikamente / Substanzen / Infusionen Nebenwirkungen Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Ist zufällig am nächsten Morgen bei der Visite aufgefallen, weil die Patientin erzählte, das ihr das andere Schmerzmedikament so gut geholfen habe. | |||
Eigener Ratschlag | Medikamentegabe nur nach Anordnung | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Mobilisiere alle verfĂźgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht |