Ereignisbericht lesen

    



 Aufwachraumpatient liegt auf dem Flur der Intensivstation (monitorüberwacht)Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandÄlterer Patient
Wichtige BegleitumständePatienten haben auf dem Flur keine Klingel. Patienten sind immer monitorüberwacht, es wird aber nur sporadisch nach ihnen gesehen, da das Personal in den Zimmern arbeitet und die Flurplätze aus den Zentraleinheiten nicht gesehen werden können.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Außerhalb der Regelarbeitszeit. Patient postoperativ (ungeplante OP, keine Pflegeanamnese) wird wie üblich auf den Gang der Intensivstation gelegt und an den Monitor genommen, der mit der Zentraleinheit verbunden ist. Es besteht keine Sicht auf den Patienten, weder aus Zentraleinheit noch aus den Zimmern. Die Patienten haben keine Klingel. Patient versucht alleine aufzustehen und stürzt. Der Patient ruft um Hilfe, wird auf dem Boden sitzend aufgefunden. Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
nach / bei Interventionen
Monitoring
Organisationale Strukturen
Personalverteilung
Platzmangel
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Aufwachraumpatienten müssen unter Sicht bleiben!!!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Patient postoperativ. Der Patient ruft um Hilfe. Er wird auf dem Boden sitzend aufgefunden.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)		 Patient wird postoperativ (außerhalb der Regelarbeitszeit) auf dem Flur der Intensivstation überwacht. Das Monitoring ist mit dem Zentraleinheit verbunden.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Der Patient hat keine Klingel an seinem Bett, eine direkte Sicht auf den Patienten besteht nicht. Der Patient kann sich nur schlecht bemerkbar machen. Dadurch erhöht sich das Risiko, dass die Patienten unbemerkt aufstehen und sich dabei unter Umständen verletzen. Die postoperative Ãœberwachung im Aufwachraum ist die Ãœberwachung der ersten Wahl. Ist die Ãœberwachung in einem Aufwachraum nicht möglich,
darf der Patient dadurch nicht gefährdet werden; die Grundsätze des Aufwachraumes gelten in jedem Fall entsprechend.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)		 Der Patient wird auf dem Flur der Station überwacht. Es besteht keine Möglichkeit des Sichtkontaktes zum Patienten von der Zentrale und den Patientenzimmern aus. Der Patient kann unbemerkt aufstehen. Dies birgt eine erhöhte Verletzungsgefahr in sich.

beitragender Faktor
Displays, Monitoring - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 Der Patientenmonitor ist mit der Zentraleinheit verbunden, so können eingehende Alarme akustisch und optisch gesehen werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Displays, Monitoring · Displays, Monitoring · 
 Maßnahmen zum Fallbericht