Ereignisbericht lesen

    



 kritische Hypotonie durch geschlossenen 3-Wege-Hahn an KatecholaminleitungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandASA III
Wichtige BegleitumständeNotfallverlegung aus ausw√§rtigem Krankenhaus zur Versorgung einer akuten Blutung
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Notfallm√§√üige Verlegung des Patienten aus ausw√§rtigem Krankenhaus mit Notarzt bei Blutung. Patient kam nicht intubiert und ohne Katecholamine. Bei Aufnahme: hypovol√§mischer Schock, reduzierte Vigilanz. Rasches Umlagern auf Interventionstisch. Hierbei respiratorische Insuffizienz mit nachfolgend sofortiger und problemloser Intubation. Zur h√§modynamischen Stabilisation wurde neben EK-Transfusionen und Kolloidgabe ein Noradrenalin-Perfusor angeh√§ngt. Nebenher √ľbliche T√§tigkeiten (gro√ülumige Zug√§nge, Kreuzblut...)und Beginn der Intervention. Im Verlauf keine deutliche Verbesserung der h√§modynamischen Situation bis auffiel, da√ü der 3-Wege-Hahn der Katecholaminleitung noch geschlossen war. Nach √Ėffnung rasche Normalisierung der Kreislaufsituation.Schlagwörter
Anästhesie
Schockraum/Notaufnahme
Blutung
3-Wege-Hähne
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

sofortige Versorgung des Patienten (OP- und Anästhesie-Team vor Ort), rasche Intubation und EK-Transfusion
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"im Rahmen der Notfallversorgung wahrscheinlich ""zu viel gleichzeitig"" gemacht. Keine eigene und sofortige √úberpr√ľfung der Zuleitung."
Eigener Ratschlag Das Anh√§ngen von Katecholaminen evtl. selber machen oder zumindest zeitnah die Zuleitung selber √ľberpr√ľfen.