| Ereignisbericht lesen |
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 kritische Hypotonie durch geschlossenen 3-Wege-Hahn an Katecholaminleitung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Risiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ASA III | |||
| Wichtige Begleitumstände | Notfallverlegung aus auswärtigem Krankenhaus zur Versorgung einer akuten Blutung | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Notfallmäßige Verlegung des Patienten aus auswärtigem Krankenhaus mit Notarzt bei Blutung. Patient kam nicht intubiert und ohne Katecholamine. Bei Aufnahme: hypovolämischer Schock, reduzierte Vigilanz. Rasches Umlagern auf Interventionstisch. Hierbei respiratorische Insuffizienz mit nachfolgend sofortiger und problemloser Intubation. Zur hämodynamischen Stabilisation wurde neben EK-Transfusionen und Kolloidgabe ein Noradrenalin-Perfusor angehängt. Nebenher übliche Tätigkeiten (großlumige Zugänge, Kreuzblut...)und Beginn der Intervention. Im Verlauf keine deutliche Verbesserung der hämodynamischen Situation bis auffiel, daß der 3-Wege-Hahn der Katecholaminleitung noch geschlossen war. Nach Öffnung rasche Normalisierung der Kreislaufsituation. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Schockraum/Notaufnahme Blutung 3-Wege-Hähne |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
sofortige Versorgung des Patienten (OP- und Anästhesie-Team vor Ort), rasche Intubation und EK-Transfusion | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
"im Rahmen der Notfallversorgung wahrscheinlich ""zu viel gleichzeitig"" gemacht. Keine eigene und sofortige Überprüfung der Zuleitung." | |||
| Eigener Ratschlag | Das Anhängen von Katecholaminen evtl. selber machen oder zumindest zeitnah die Zuleitung selber überprüfen. | |||