Ereignisbericht lesen |
Anordnung von Medikamenten bei Aufnahme eines Patienten | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Es ist unklar, wie bei der Aufnahme eines Patienten seine bereits bestehende Dauermedikation fĂĽr den Aufenthalt am Klinikum angeordnet wird. Im Beispielfall wurde ein Angehöriger gebeten, die Medikamente fĂĽr mehrere Tage vorbeizubringen. Als der Aufenthalt verlängert werden musste, wurde der Angehörige abermals gebeten, die Medikamente fĂĽr weitere Tage vorbeizubringen. MIt Ausnahme eines Medikaments handelte sich um Standardmedikamente, die im Haus vorhanden sind. Der Angehörige erkundigte sich beim Pflegedienst, warum die Medikamente nicht organisiert werden konnten. Dies bekam ein Arzt zufällig mit und organisierte dann die Medikamentenversorgung (mit Ausnahme eines nicht vorhandenen Medikaments). | Schlagwörter | ||
Unfallchirurgie Normalstation Medikamente / Substanzen / Infusionen Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Informationsfluss Koordination Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Es sollte ein klarer Prozess fĂĽr die Anordnung der Medikamentengabe bei Aufnahme definiert werden. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Setze Prioritäten dynamisch · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · FĂĽhrung / Koordination · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |