Ereignisbericht lesen

    



 Anordnung von Medikamenten bei Aufnahme eines PatientenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Es ist unklar, wie bei der Aufnahme eines Patienten seine bereits bestehende Dauermedikation fĂĽr den Aufenthalt am Klinikum angeordnet wird. Im Beispielfall wurde ein Angehöriger gebeten, die Medikamente fĂĽr mehrere Tage vorbeizubringen. Als der Aufenthalt verlängert werden musste, wurde der Angehörige abermals gebeten, die Medikamente fĂĽr weitere Tage vorbeizubringen. MIt Ausnahme eines Medikaments handelte sich um Standardmedikamente, die im Haus vorhanden sind. Der Angehörige erkundigte sich beim Pflegedienst, warum die Medikamente nicht organisiert werden konnten. Dies bekam ein Arzt zufällig mit und organisierte dann die Medikamentenversorgung (mit Ausnahme eines nicht vorhandenen Medikaments). Schlagwörter
Unfallchirurgie
Normalstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Informationsfluss
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Es sollte ein klarer Prozess fĂĽr die Anordnung der Medikamentengabe bei Aufnahme definiert werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.