| Ereignisbericht lesen |
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 Verletzungsgefahr | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Polytraumaversorgung im Schockraum. Anästhesist muss die Tubuslage korrigieren und beugt sich über den Patienten. MTA schiebt Röntgengerät über Anästhesist. Dieser schlägt sich beim Aufrichten seinen Kopf an. | Schlagwörter | ||
| Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...) Schockraum/Notaufnahme Personalverletzung, -Gefährdung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
nichts | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Aufmerksamkeit auf die anderen im Team | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Die Versorgung eines Patienten im Schockraum stellt immer eine sehr komplexe Situation dar. Viele unterschiedliche Disziplinen müssen sich auf engem Raum koordinieren und arbeiten. Jede Fachabteilung möchte ihre Arbeit möglichst schnell erledigen. In solchen Situationen ist es hilfreich, wenn man Personen mit ihrem Namen anspricht und ihnen dann die Information mitteilt. Ansonsten besteht die Gefahr, dass der in seiner Maßnahme gefangene Mitarbeiter die Information nicht hört. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Die Tubuslage des Patienten musste korrigiert werden. | |
verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Das Röntgengerät wurde ohne Information über den Anästhesisten geschoben. Der Anästhesist war noch mit der Tubuskorrektur ( die seine volle Aufmerksamkeit in Anspruch nahm) beschäftigt. Dadurch hat er das über ihm positionierte Röntgengerät nicht bemerkt. Mit einer direkte Ansprache hätte man die gezielte Aufmerksamkeit des Anästhesist erwecken können und ihn über das bereits positionierte Gerät informieren können. | |
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung) |
Die Versorgung eines Patienten im Schockraum stellt immer eine sehr komplexe Situation dar. Viele unterschiedliche Disziplinen müssen sich auf engem Raum koordinieren und arbeiten. | |
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung) |
Die Versorgung des Patienten sollte zügig erfolgen | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · | ||
