Ereignisbericht lesen

    



 Patient kurzfristig nicht beatmet aufgrund mehrerer ablenkender FaktorenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandÄlterer Patient mit neurochirurgischer Grunderkrankung; Stabiler AZ; Moderate Sedierung; Invasive Beatmung - geringer Beatmungsaufwand;
Wichtige BegleitumständeRoutine CCT-Kontrolle für die es einen Standard gibt
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

CT-Fahrt wird vorbereitet. Transportbeatmungsgerät zeigt beim Verlassen des Zimmers mit dem Patienten Leckage an. Patient wird wieder an stationäres Beatmungsgerät genommen. Mit Prüflunge wurde durch einen anderen Arzt die Transportbeatmungsmaschine geprüft, inzwischen wurde durch eine Pflegekraft neuer Transportwagen geholt, laut Arzt wird dieser doch nicht gebraucht - Transportbeatmungsgerät funktioniert wieder, einige Minuten später funktioniert es wieder nicht, Patient wird erneut an das stationäre Beatmungsgerät umgehängt, wiederum neuen Transportwagen geholt. 3 Pflegepersonen tauschen die Transportbeatmungsgeräte im Zimmer aus, ein Arzt muss in den OP, ein Arzt steht beim Nachbarpatienten. Arterieller Druck alarmiert, die Pflegekraft konzentriert sich auf den Arterienzugang, welcher am Vormittag nur lagebedingt funktionierte und macht einen Lagecheck der Arterie und spült diese durch, bemerkt, dass der Blutdruck fällt und der Patient bradykard wird. Ein Arzt bemerkt, dass der Patient nicht beatmet wird. Pflegekraft steigert sofort die Katecholamine, Arzt schaltet die Beatmung ein, Patient stabilisiert sich sofort wieder.Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
Interhospitaltransfer
Beatmung
Herz / Gefäße / Kreislauf
Bradykardie /-arrhythmie
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Transportbeatmungsger
Checkliste
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Personalverteilung
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Schnelle Reaktion des Teams
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Immer wieder arterielle Druckartefakte, defektes Transportbeatmungsgerät, Arzt musste in den OP zu viele Mitarbeiter im Zimmer, ungeordnete Kommunikation, Stress wegen Terminverzug.
Eigener Ratschlag Festlegung eines Teamleaders. Standards auch in Stresssituationen einhalten, Ablenkungen vermeiden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In diesem Fall kamen mehrere Faktoren zusammen. Neben dem nicht funktionierenden Beatmungsgerät, der lageabhängigen artereriellen Kanüle, den vielen helfenden Händen kam noch der Zeitdruck rechtzeitig bei der Untersuchung zu sein dazu. Letzteren könnte man durch ein kurzes Telefonat in der Radiologie von allen Beteiligten nehmen. Das Personal hätte die Zeit, sich in Ruhe um die Beatmungsproblematik zu kümmern, die Radiologie kann in der Zeit eventuell andere Patienten untersuchen. Diese Maßnahme kostet nur wenig Zeit, wird in den meisten Fällen nicht durchgeführt. sicherlich wäre es hilfreich, wenn in dieser Situation ein Mitarbeiter die Führung übernehmen würde. Er könnte das Personal und die notwendigen Maßnahmen koordinieren. Alle Beteiligten hätten einen Ansprechpartner.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen		 Als das Transportbeatmungsgerät Leckage anzeigt wird sofort auf das stationäre Beatmungsgerät umgesteckt. Der Patient wurde wieder adäquat beatmet. Dieser Vorfall wiederholte sich noch einmal. Deshalb wurde das Gerät ausgetauscht.

CRM Konzept
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler		 Der arterielle Zugang des Patienten war im Verlauf schon mehrmals lageabhängig. Als der Patient einen Blutdruckabfall hatte wurde als erste Maßnahme die arterielle Kanüle überprüft. das der Patient zu diesem Zeitpunkt nicht beatmet war wurde verzögert bemerkt.

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Nach dem Leckagealarm wurde das Transportbeatmungsgerät noch einmal überprüft. Nach dem erneuten Auftreten der Beatmungsproblematik wurde das Gerät ausgetauscht. diese Maßnahme bindet Personal.
Der Patient wurde an das stationäre Beatmungsgerät umgehängt. Dies war jedoch in der Zwischenzeit ausgeschaltet worden.

CRM Konzept
Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik)		 Die Aufmerksamkeit eines Teils des Personals wurde während des Ereignisses durch andere Aufgaben bzw. Maßnahmen abgerufen. Ein Ersatzgerät wurde von mehreren Personen beschafft.

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt

beitragender Faktor
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)		 In der Situation waren viele helfenden Hände, die allerdings zwischendurch wechselten, zu Gange. Sicherlich wäre in solch einer Situation hilfreich, wenn es einen Teamleader geben würde. Dieser könnte das Personal und den Ablauf koordinieren .

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Eine Kontrolle, ob der Patienten beatmet ist, nachdem er an das Beatmungsgerät angeschlossen wurde ist unbedingt notwendig. Diese Maßnahme erhöht die Patientensicherheit.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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