Ereignisbericht lesen

    



 OP-OrganisationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die geplanten Anästhesietische wurden auf Grund organisatorischer Änderungen von Seite der Chirurgie, Gynäkologie und Anästhesie nicht eingehalten. Das führte zu einem Engpass im Bereich der Anästhesiepflege, der OP-Pflege und der OP-Gehilfen bei den ersten Operationen, da im Kreißsaal parallel eine geplante Sectio zum normal geplanten GYN-Tisch gemacht wurde und mit sehr aufwändigen chirurgische Operationen gleichzeitig begonnen wurde. Das bedeutete, dass es zu Verzögerungen bei den Op-Beginnzeiten auf Grund fehlender Personalressourcen kam und im Bereich der Anästhesiepflege kein ZBV (zuständig für Akutnarkosen, Schockraum..) zur Verfügung stand. Zusätzlich wurde von ein weiterer Planpunkt im Kreißsaal vereinbart, trotz Einspruch der Anästhesiepflege, dass derzeit keine Ressourcen dafür vorhanden sind.Schlagwörter
Anästhesie
OP
Personalverteilung
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Zuständigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 es ist nichts passiert
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Unterbesetzung in einem Hochrisikobereich von Seite der Anästhesiepflege
Eigener Ratschlag Sofortige Einschaltung der OP-Koordinatoren, um eine bessere Koordination und damit mehr Sicherheit für den Patienten zu erreichen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Es könnte sinnvoll sein, Grenzen der Besetzung, evtl aufgegliedert in die versch. Bereiche festzulegen. Dann muß man nicht akut eine Entscheidung treffen, sondern kann sich "Standing orders" halten (in beide Richtungen).
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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