Ereignisbericht lesen

    



 OP-OrganisationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die geplanten AnĂ€sthesietische wurden auf Grund organisatorischer Änderungen von Seite der Chirurgie, GynĂ€kologie und AnĂ€sthesie nicht eingehalten. Das fĂŒhrte zu einem Engpass im Bereich der AnĂ€sthesiepflege, der OP-Pflege und der OP-Gehilfen bei den ersten Operationen, da im Kreißsaal parallel eine geplante Sectio zum normal geplanten GYN-Tisch gemacht wurde und mit sehr aufwĂ€ndigen chirurgische Operationen gleichzeitig begonnen wurde. Das bedeutete, dass es zu Verzögerungen bei den Op-Beginnzeiten auf Grund fehlender Personalressourcen kam und im Bereich der AnĂ€sthesiepflege kein ZBV (zustĂ€ndig fĂŒr Akutnarkosen, Schockraum..) zur VerfĂŒgung stand. ZusĂ€tzlich wurde von ein weiterer Planpunkt im Kreißsaal vereinbart, trotz Einspruch der AnĂ€sthesiepflege, dass derzeit keine Ressourcen dafĂŒr vorhanden sind.Schlagwörter
AnÀsthesie
OP
Personalverteilung
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
ZustÀndigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

es ist nichts passiert
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Unterbesetzung in einem Hochrisikobereich von Seite der AnÀsthesiepflege
Eigener Ratschlag Sofortige Einschaltung der OP-Koordinatoren, um eine bessere Koordination und damit mehr Sicherheit fĂŒr den Patienten zu erreichen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Es könnte sinnvoll sein, Grenzen der Besetzung, evtl aufgegliedert in die versch. Bereiche festzulegen. Dann muß man nicht akut eine Entscheidung treffen, sondern kann sich "Standing orders" halten (in beide Richtungen).
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
organisationale Strukturen · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Antizipiere und plane voraus · Hilfe anfordern, lieber frĂŒh als spĂ€t · Setze PrioritĂ€ten dynamisch · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-fĂŒr-10-Minuten) · Mobilisiere alle verfĂŒgbaren Ressourcen (Personen und Technik) ·