Ereignisbericht lesen

    



 Latexhaltige Handschuhe kommen beinahe bei einem Patienten mit Latexallergie zum EinsatzRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nachdem vor über 10 Jahren das komplette Anästhesie-Equipment einer Prüfung in Bezug auf Produkte mit Latex sorgfältig geprüft und gegebenenfalls durch latexfreie Produkte ersetzt wurden, ist es nach kompletten Ersetzen der im Raum gelagerten Einmalhandschuhe vor einigen Jahren "still um die Latexallergie geworden". Aktuell gilt es nur noch auf die sterilen Handschuhe zu achten. Diese sind nur bei der OP-Pflege gelagert. Im aktuellen Fall wurden latexhaltige Handschuhe zeitgleich mit der mündlichen Ãœbergabe "Patient hat Latexallergie" ausgepackt und dann auf Hinweis eines aufmerksamen Kollegen durch latexfreie Handschuhe ersetzt. Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
OP
Einleitung
Patientenverletzung / Gefährdung
Allergien
Checkliste
Lagerung med. Equipment
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Bei der Einführung von neuen Produkten müssen diese immer auf Latexallergie gecheckt werden. Das aufmerksame "Leben des Team-Time-Out" hilft die Sicherheit zu erhöhen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)		 Durch die große Zunahme an Latexallergien wurden hier vor einigen Jahren die meisten latexhaltigen Produkte durch latexfreie ersetzt. Aus diesem Grund ist es wichtig, die noch verbliebenen latexhaltigen Produkte zu kennen, um diese bei Bedarf austauschen zu können.

CRM Konzept
Setze Prioritäten dynamisch		 Hier wurde die Patientencheckliste im Rahmen der Patientensicherheit genau abgearbeitet und die bereits gerichteten Handschuhe vor Beginn des Eingriffs ausgetauscht.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Ein positives Beispie, wie ein korrekt durchgeführtes "Team-Time-Out" dabei hilft, Fallstricke aufzudecken.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Prioritäten dynamisch · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Team- Unterstützung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 3Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat