Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenverwechslung: Naropin 0,2 mit Naropin 0,5Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Spinale mit Naropin 0,5% geplant. Auf dem Tisch ist Naropin 0,2% bereitgelegt.Schlagwörter
Anästhesie
Regionalanästhesie
Rückenmarknah
Krankenhaus
OP
Einleitung
Anlage Regionalanästhesie
Rückenmarknah
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Dokumentation
Beschriftung von Spritzen etc.
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Durch die konsequente Prüfung der Medikamente vor dem Aufziehen fiel die Verwechslung auf.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag immer Kontrolle durchführen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall zeigt, dass durch eine konsequente Prüfung der Medikamente Verwechslungen, vor ihrer Verabreichung, verhindert werden können. Wir verweisen hier noch einmal auf die 5 R Regel ( richtiges Medikament, richtige Dosis, richtiger Patient, richtiger Applikationsweg und richtige Uhrzeit). Diese Maßnahme kostet nur wenig Zeit und kann effektiv Fehler verhindern.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)		 .
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Person / Individuum · verbale Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht