Ereignisbericht lesen

    



 Gefahr der MedikamentenverwechslungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / positives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

2 Patienten - gleiche Grunderkrankung - gleicher Aufnahmetag - gleiches Zimmer - unterschiedliche Medikamentendosierung --> Verwechslungsgefahr --> St├Ârfaktoren ausschlie├čen --> gezielte ├ťberpr├╝fung der Medikamentendosierung --> differenzierte Unterbringung der PatientenSchlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Patientenidentifikation
Verwechslung Patient / Seite
Organisationale Strukturen
Personalmangel
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

nochmalige ├ťberpr├╝fung der Medikamentendosierung
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

--> externe St├Ârfaktoren --> Zeitmangel, Stress
Eigener Ratschlag mehrfache Kontrollen geben Sicherheit
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei so einer Zimmerbelegung ist eine genaue Kontrolle der Medikamentendosierungen sehr wichtig. Eine differenzierte Unterbringung der Patienten ist w├╝nschenswert, aber oftmals mangels Bettenkapazit├Ąt nicht umsetzbar. Hier w├╝rde ich dem Ratschlag des Melders voll zustimmen: mehrfache Kontrollen geben Sicherheit und minimieren die Gefahr der Medikamentendosierungsverwechslung
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt ·