Ereignisbericht lesen |
Verlegung eines Patienten zur weiteren Versorgung in eine andere Klinik | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient desorientiert, exsikkiert, Koordinationsstörungen. Wohl erst zögerliche, dann rasche Verschlechterung kognitiv wie koordinativ welche letztendlich zu einem häuslichen Sturz geführt hat. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient mit Z.n. bekannter Alkoholproblematik und einer psychischen Erkrankung. Seit Wochen zunehmende Wesensveränderung, Gangunsicherheit und Urininkontinenz. Der Patient wird desorientiert in seiner Wohnung vorgefunden, nachdem er mehrere Tage nicht erreichbar war. Bei Aufnahme desorientiert; Tremor der Hände, exsikkiert. Laborchemisch: Entzündungszeichen und Zeichen eines Liegetraumas. Schmerzen im Hüftbereich traumabedingt. Unvermögen zu Stehen. Es wird eine Diagnostik durchgeführt. | Schlagwörter | ||
Notaufnahme Schockraum/Notaufnahme Kopf Stamm, Rumpf Alarmierung Informationsfluss Übergabe Patientenwechsel Koordination Zuständigkeit Parallelnarkosen und -behandlung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Diagnostik rasch und gezielt, Radiologe sendet Bilder an Klinik der Maximalversorgung. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Massive Blockadehaltung der angefragten Abteilung, welche nicht verständlich war. Letztendlich dann Aufnahme über eine andere Abteilung an der Klinik. |
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Eigener Ratschlag | Eine solche Blockadehaltung ist nicht zielführend, unnötig und potentiell gefährlich. Ein unerfahrener Kollege würde sich ggf. abwimmeln lassen und den Patienten fehlbelegt auf der Inneren in einem peripheren Haus aufnehmen. Hier besteht die Gefahr, bei rasch verschlechternder Symptomatik nicht oder nicht rechtzeitiges Erkennen und Behandeln von weiteren Komplikationen. Unnötiger Zeitaufwand für das verlegende Haus in einer voll belegten ZNA. | |||