| Ereignisbericht lesen |
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 Fehlendes Monitoring bei lebensgefährlich erkranktem Patienten | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient mit EKG-und Laborveränderungen im Sinne eines beginnenden Herzinfarktes | |||
| Wichtige Begleitumstände | Arzt der Inneren Medizin war mit involviert | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ein Patient klagte in den frühen Morgenstunden über Beschwerden im Sinne einer Angina pectoris, die Ärzte zweier Fachdisziplinen organisierten die Verlegung ins Herzkatheterlabor. Bis zum Eintreffen eines dritten Arztes einige Zeit später, der den Patienten auf der Verlegungsfahrt begleiten sollte, war der Patient auf der Normalstation in seinem Doppelzimmer mit geschlossener Tür alleine mit dem schlafenden Bettnachbarn, ohne Ãœberwachung( keine Rhythmusüberwachung durch ein EKG, keine RR-Kontrolle, keine Spo2-Messung). | Schlagwörter | ||
| Normalstation Patientenverletzung / Gefährdung Herz / Gefäße / Kreislauf Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Ein Kammerflimmern mit einem Kreislaufstillstand wäre nicht rechtzeitig entdeckt worden und hätte mit großer Wahrscheinlichkeit den Patienten das Leben gekostet. | |||
| Eigener Ratschlag | Beachtung der allgemein gültigen Leit- und Richtlinien für die entsprechende Erkrankung, auch im Bereitschaftsdienst. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Rollenverhalten und -verständnis · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |