Ereignisbericht lesen

    



 Fehlendes Monitoring bei lebensgef√§hrlich erkranktem PatientenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient mit EKG-und Laborveränderungen im Sinne eines beginnenden Herzinfarktes
Wichtige BegleitumständeArzt der Inneren Medizin war mit involviert
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Patient klagte in den fr√ľhen Morgenstunden √ľber Beschwerden im Sinne einer Angina pectoris, die √Ąrzte zweier Fachdisziplinen organisierten die Verlegung ins Herzkatheterlabor. Bis zum Eintreffen eines dritten Arztes einige Zeit sp√§ter, der den Patienten auf der Verlegungsfahrt begleiten sollte, war der Patient auf der Normalstation in seinem Doppelzimmer mit geschlossener T√ľr alleine mit dem schlafenden Bettnachbarn, ohne √úberwachung( keine Rhythmus√ľberwachung durch ein EKG, keine RR-Kontrolle, keine Spo2-Messung).Schlagwörter
Normalstation
Patientenverletzung / Gefährdung
Herz / Gefäße / Kreislauf
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Ein Kammerflimmern mit einem Kreislaufstillstand wäre nicht rechtzeitig entdeckt worden und hätte mit großer Wahrscheinlichkeit den Patienten das Leben gekostet.
Eigener Ratschlag Beachtung der allgemein g√ľltigen Leit- und Richtlinien f√ľr die entsprechende Erkrankung, auch im Bereitschaftsdienst.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Rollenverhalten und -verst√§ndnis · Hilfe anfordern, lieber fr√ľh als sp√§t · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht