Ereignisbericht lesen

    



 Patient mit akutem Abdomen kommt ohne Magensonde in OP Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient in schlechtem Allgemeinzustand Z.n. Laparotomie in den vergangenen Tagen
Wichtige BegleitumständePatient kommt ohne Prämedikationsvisite und ohne Magensonde direkt von der Station in die OP-Schleuse. Hoher Zeitdruck bei gefülltem OP-Programm.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird direkt nach Indikationsstellung durch den Abdominalchirurgen von der Pflegekraft in den OP gefahren und kommt nach dem Einschleusen in den Einleitungsbereich. Erst dort wird eine Magensonde gelegt. Es entleeren sich > 1 l Mageninhalt. Anschließend wird die Ileuseinleitung durchgeführt.Schlagwörter
Krankenhaus
OP
Einleitung
Sonden
Abdomen, GI-Trakt
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag "Patienten mit ""Ileus""-Problematik vor Narkoseeinleitung über Magensonde entlasten - am besten möglichst frühzeitig bereits vor der Abfahrt in den OP."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Sensibilisierung aller Mitarbeiter für das Einlegen einer (doppelläufigen) Magensonde bei gegebener Indikation präoperativ bereits auf Station, ggf. Rücksprache mit der Anästhesie. Klinikweite Festlegung auf doppelläufige Magensonden bei allen Ileuspatienten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.