Ereignisbericht lesen |
Verwechselungsgefahr von oralen Antibiotika mit dem Anfangsbuchstaben "C" | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | Gefahr für Personal / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Große Verwechslungsgefahr von oralen Antibiotika mit dem Anfangsbuchstaben ""C"", da die Verpackung von allen gleich aussieht. Diese Medikamente sind es: - Ciprofloxacin 250 + 500mg - Clarithromycin 250 mg - Clindamycin 300mg - Cotrium forte 960. Allle Medikamente von einer Firma. Da wir aus organisatorischen Gründen nur 2 ""C-Arzneimittelfächer"" haben, können wir aus Platzgründen nicht alle einzeln lagern. Bei uns ist es noch nicht vorgekommen, aber es besteht trotz großer Konzentration eine Verwechselungsgefahr. Mit dieser Erkenntnis möchten wir andere darauf aufmerksam machen, da Packungsgröße und Packungsfarbe fast identisch sind." | Schlagwörter | ||
Innere Medizin und Allgemeinmedizin Krankenhaus Personalverletzung, -Gefährdung Patientenverletzung / Gefährdung Platzmangel Medikamente |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Verpackung unterschiedlich gestalten. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Ähnlich aussehende Medikamentenverpackungen sind leider ein sehr häufiges Problem,die zu einer Medikamentenverwechslungen beitragen können. Hier ist die Anwendung der 5 "R" Regel sehr hilfreich und kann zur Patientensicherheit beitragen. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
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