Ereignisbericht lesen

    



 Medikamenten√§nderung erfolgt versehentlich nicht komplett (Neues Medikament wird angesetzt, altes l√§uft weiter)Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustandbekannte Vorerkrankung am Herz - Digitalispräparat ist angeordnet.
Wichtige Begleitumständemehrspaltiges Arztanordnungsblatt (erster Teil der Anordnung steht in der Spalte unten, Hauptteil der Anordnung steht oben)
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Beim Ausarbeiten der √§rztlichen Anordnungen wurde der Eintrag links unten √ľbersehen. Dadurch wird das neue Digitalis-Pr√§parat angeordnet, das alte Digitalis-Pr√§parat wird versehentlich in der Medikamentenkurve nicht abgesetzt. Schlagwörter
Normalstation
√úber- Unterdosierung
unbeabsichtigte Medikamentengabe
√úbertragungsfehler
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Nur eine kleine Zeile links unten - der √ľberwiegender Textteil in der Mittelspalte mit sehr vielen Anordnungen
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Beim Ausarbeiten von Anordnungen und auch beim √úbertragen von Medikamenten kann es sehr schnell zu Fehlern kommen. Davor ist keiner sicher. Hier hilft das 4-Augen-Prinzip. Dies kann ein zweiter Kollege aus der Pflege oder aber der anordnende Arzt sein. Es sollte auch nur der Sicherheit dienen und nicht als Kontrolle angesehen werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
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Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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