Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenänderung erfolgt versehentlich nicht komplett (Neues Medikament wird angesetzt, altes läuft weiter)Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustandbekannte Vorerkrankung am Herz - Digitalispräparat ist angeordnet.
Wichtige Begleitumständemehrspaltiges Arztanordnungsblatt (erster Teil der Anordnung steht in der Spalte unten, Hauptteil der Anordnung steht oben)
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Beim Ausarbeiten der ärztlichen Anordnungen wurde der Eintrag links unten übersehen. Dadurch wird das neue Digitalis-Präparat angeordnet, das alte Digitalis-Präparat wird versehentlich in der Medikamentenkurve nicht abgesetzt. Schlagwörter
Normalstation
Ãœber- Unterdosierung
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Ãœbertragungsfehler
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Nur eine kleine Zeile links unten - der überwiegender Textteil in der Mittelspalte mit sehr vielen Anordnungen
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Beim Ausarbeiten von Anordnungen und auch beim Ãœbertragen von Medikamenten kann es sehr schnell zu Fehlern kommen. Davor ist keiner sicher. Hier hilft das 4-Augen-Prinzip. Dies kann ein zweiter Kollege aus der Pflege oder aber der anordnende Arzt sein. Es sollte auch nur der Sicherheit dienen und nicht als Kontrolle angesehen werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
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Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
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