Ereignisbericht lesen

    



 Kreislaufinstabilit√§t bei Fahrt aus OP-Saal zur OP-Schleuse Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandIntraoperativ: kreislaufstabiler Patient ohne Ventilationsprobleme, muss jedoch nachbeatmet werden.
Wichtige BegleitumständeTransportmonitor stand entgegen dem sonstigen Procedere im OP nicht zur Verf√ľgung.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Problemloser intraoperativer Verlauf. Kreislaufstabiler Patient wird beatmet aus dem OP gefahren. Nach Anschluss an den √úberwachungsmonitor der Intensivstation in der OP-Schleuse zeigt sich eine behandlungsbed√ľrftige Bradykardie / Hypotonie. Rasche Normalisierung der Kreislaufsituation nach i.v.-Applikation von Atropin und Akrinor.Schlagwörter
Intensivmedizin
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
Krankenhaus
innerklinischer Transport
Beatmung
Beatmung
Dislokationen/Diskonnektionen
Monitoring
Herz / Gefäße / Kreislauf
Bradykardie /-arrhythmie
Kreislaufinstabilit
Monitoring
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Transportbeatmungsger
Organisationale Strukturen
Koordination
Lagerung med. Equipment
Notfallgeräte (Defi, ...)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

√úbliches Transport-Equipment f√ľr beatmete Patienten stand nicht zur Verf√ľgung.
Eigener Ratschlag Sicherheitsstandards nach Möglichkeit nicht unterschreiten. Nach Alternativmöglichkeiten suchen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
s. Anhang: PaSOS-Depesche Nr. 1: Risiken und Gefahren durch unzureichendes Monitoring von beatmeten Patienten bei innerklinischen Transporten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · Rollenverhalten und -verst√§ndnis · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.