| Ereignisbericht lesen |
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 falsche Akte + Patient in den OP gebracht | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Notfallmäßige Aufnahme des Patienten, OP Vorbereitung und Op innerhalb kurzer Zeit | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wurde mit falscher Patientenakte in den OP gebracht. Patient war persönlich nicht bekannt. Lag in einem unbeschrifteten Bett. Hat auch nach mehrmaliger Ansprache mit anderem Patientename nicht zu erkennen gegeben dass er nicht besagter Patient ist. | Schlagwörter | ||
| präoperative Evaluation Verwechslung Patient / Seite Verwechslung Unterlagen Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
unbeschriftetes Bett | |||
| Eigener Ratschlag | Sich vom Patienten den Namen nennen lassen. Patienten nur in ein beschriftetes Bett legen und transportieren. | |||