Ereignisbericht lesen |
Ãœberdosierung des Lokalanästhetikums bei Skalenuskatheter | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | "Patient mit Z.n. Polytrauma | |||
Wichtige Begleitumstände | intubiert/beatmet zum Zeitpunkt des Ereignisses" | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Schlagwörter | |||
Intensivmedizin Intensivstation Peripher/lokale Infiltration Ãœber- Unterdosierung Perfusoren / Infusionspumpen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
"Patient erhält zur Schmerztherapie Skalenuskatheter, dieser wird über einen Infusomaten bedient. Bei Wiederaufnahme wird dieser Infusomat versehentlich mit 84ml/h statt mit 8ml/h anlaufen gelassen | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
nach 2h wird der Fehler bemerkt, der Patient hat ca. 170ml Ropivacain 0,2% erhalten. Es zeigen sich keine kardialen Probleme, der Patient wird am Folgetag problemlos extubiert, es zeigen sich keine neurologischen Ausfälle." | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Im Prinzip sollten die peripheren Katheter z.B. mit CADD-Pumpen betrieben werden, die die Laufrate mehrfach abfragen und anzeigen. Dann bietet der unterschiedliche Pumpentyp schon eine zusätzliche Sicherung. Und der Anschluss einer i.v.-Substanz über diese Pumpe oder eine höhere Laufrate (wie beim Infusomat) ist dadurch viel unwahrscheinlicher. Dosierungsfehler / Fehler bei der Laufrateneinstellung können natürlich bei Infusomaten und Perfusoren vorkommen. "Hakende" oder ""prellende"" Tasten, verklebte Stellräder sind oft gefährlich, wenn man schnell sein will und zudem die Laufrate dann noch schnell ohne letzten Check aktiviert (man denke an Katechlaminperfusoren). Daher sollte jede Laufrateneinstellung /-änderung unbedingt vor der Aktivierung noch einmal vom Personal in Anlehnung an die "5-R-Regel" geprüft werden: * richtiger Patient (z. B. Vorsicht bei gleichartigen Namen) * richtiges Medikament/richtiger Wirkstoff * richtige Applikationsform (hier: Infusaions-/Perfusorleitung richtig angeschlossen (an richtigen Katheter | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Maßnahmen: Schmerzkatheter werden nur noch über Schmerzpumpen befahren. |
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Kompetenz · |
Maßnahmen zum Fallbericht |