Ereignisbericht lesen

    



 √úberdosierung des Lokalan√§sthetikums bei SkalenuskatheterRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand"Patient mit Z.n. Polytrauma
Wichtige Begleitumstände intubiert/beatmet zum Zeitpunkt des Ereignisses"
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Peripher/lokale Infiltration
√úber- Unterdosierung
Perfusoren / Infusionspumpen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

"Patient erh√§lt zur Schmerztherapie Skalenuskatheter, dieser wird √ľber einen Infusomaten bedient. Bei Wiederaufnahme wird dieser Infusomat versehentlich mit 84ml/h statt mit 8ml/h anlaufen gelassen
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

nach 2h wird der Fehler bemerkt, der Patient hat ca. 170ml Ropivacain 0,2% erhalten. Es zeigen sich keine kardialen Probleme, der Patient wird am Folgetag problemlos extubiert, es zeigen sich keine neurologischen Ausfälle."
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Im Prinzip sollten die peripheren Katheter z.B. mit CADD-Pumpen betrieben werden, die die Laufrate mehrfach abfragen und anzeigen. Dann bietet der unterschiedliche Pumpentyp schon eine zus√§tzliche Sicherung. Und der Anschluss einer i.v.-Substanz √ľber diese Pumpe oder eine h√∂here Laufrate (wie beim Infusomat) ist dadurch viel unwahrscheinlicher. Dosierungsfehler / Fehler bei der Laufrateneinstellung k√∂nnen nat√ľrlich bei Infusomaten und Perfusoren vorkommen. "Hakende" oder ""prellende"" Tasten, verklebte Stellr√§der sind oft gef√§hrlich, wenn man schnell sein will und zudem die Laufrate dann noch schnell ohne letzten Check aktiviert (man denke an Katechlaminperfusoren). Daher sollte jede Laufrateneinstellung /-√§nderung unbedingt vor der Aktivierung noch einmal vom Personal in Anlehnung an die "5-R-Regel" gepr√ľft werden: * richtiger Patient (z. B. Vorsicht bei gleichartigen Namen) * richtiges Medikament/richtiger Wirkstoff * richtige Applikationsform (hier: Infusaions-/Perfusorleitung richtig angeschlossen (an richtigen Katheter
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Maßnahmen:
Schmerzkatheter werden nur noch √ľber Schmerzpumpen befahren.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Kompetenz · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht