Ereignisbericht lesen

    



 Neu eigeführt: Farbcodierte SpritzenmedikamenteRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeWenige Tage nach Einführung der neuen farbcodierten Medikamentenaufkleber nach DGAI-Empfehlung durch Anästhesie-Hauptabteilung
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Pflegekraft gibt bei Routine-Narkoseeinleitung versehentlich Succinylcholin statt Tracrium - Verwechslung wegen neuer Klebeetiketten. => Eigentlich sollen die neuen Aufkleber für mehr Sicherheit sorgen, aber hier wird deutlich, dass das Wichtigste weiterhin der persönliche Augenschein und die im Zweifelsfall auch doppelte Kontrolle ist (4-Augenprinzip)Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Kein Patientenschaden
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Check check check!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Psychologische Faktoren · geschriebene Kommunikation · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · 
 Maßnahmen zum Fallbericht