pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Blutungskomplikation nach HeparinÃ¼berdosierung				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel	Häufigkeit	nur dieses mal	Riskiko / Schwere: 5 ∼ Häufigkeit: 1
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand	Patient zur GefÃ¤ÃŸ-OP.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Bei der Operation wird routinemÃ¤ÃŸig ein Heparinbolus appliziert. Im Aufwachraum Nachblutung in die Redons mit anschlieÃŸender operativer Revision ohne Identifikation einer relevanten Blutungsursache. Diffuse Blutung. Gabe von EK, FFP, Gerinnungsfaktoren und TramexamsÃ¤ure. Laborkontrolle intraoperativ. Verlegung auf Intensiv. Hier fÃ¤llt eine vÃ¶llig derangierte Gerinnung auf, welche sich nicht richtig erklÃ¤ren lÃ¤sst. Nachfrage an den AnÃ¤sthesisten, wie viel Heparin gegeben wurde. Antwort: die Ã¼bliche Dosis. Er habe nachgefragt und dann 2 Ampullen Heparin gegeben. Nach der Bitte, die entsprechenden Ampullen auf die Intensiv zu bringen, zeigte sich, dass die Ampullen eine deutlich hÃ¶here Konzentration enthielten, die bei der Gabe nicht erkennbar war, da mit einem Finger die letzte Null verdeckt wurde. Somit wurde die 10-fache Dosis Heparin appliziert. Therapie mit Blutprodukten, TranexamsÃ¤ure, Protamin. Nach Therapie restitutio ad integrum.			Schlagwörter
				AllgemeinanÃ¤sthesie intraoperativ Ãœber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Blutung Beschriftung von Spritzen etc. Medikamente Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Rasche Identifikation der Blutungsursache durch gezieltes Nachfragen nach nicht plausibel erklÃ¤rbaren Gerinnungswerten. Vorhandensein einer SOP Blutung. Information des Patienten Ã¼ber die Ãœberdosierung. Nachbesprechung im Team mit klarer Analyse ohne persÃ¶nliche Schuldzuweisung.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag	Im OP nur noch die niedrig dosierten Ampullen.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Verhindere und erkenne Fixierungsfehler	Beim Lesen der Ampulle verdeckte ein Finger die letzte Null der Ampulle. Dadurch wurde von der falschen Dosierung ausgegangen.
CRM Konzept Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fÃ¼r-10-Minuten-Prinzip an)	Die Revision zeigte eine diffuse Blutung. Die Ursache der derangierten Blutgerinnung war nicht klar. Deshalb wurde weitere Ursachenforschung betrieben, welche dann ein Resultat brachte.
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)	Patient kam zur GefÃ¤ÃŸoperation in Haus. Postoperativ kam es zu einer erhÃ¶hten Blutung.
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)	Ampullen mit unterschiedlicher Dosierung erhÃ¶hen das Risiko einer Fehldosierung.
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation)	Das Vorhalten nur einer Dosis kann die Entstehung von Fehlgaben verringern.
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)	Die Blutungsproblematik wurde anhand einer SOP abgearbeitet. SOPs ermÃ¶glichen das standardisierte Vorgehen bei MaÃŸnahmen.
beitragender Faktor verbale Kommunikation - (Kommunikation)	Der Patient wurde Ã¼ber die Ãœberdosierung informiert. Ein offener Umgang mit Fehlern, erhÃ¶ht das Vertrauen der Patienten. Fehler kÃ¶nnen immer geschehen, wichtig ist, dass sie offen kommuniziert werden.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren Alle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Setze PrioritÃ¤ten dynamisch · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fÃ¼r-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Positionierung, Aufbewahrung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · FÃ¼hrung / Koordination ·