| Ereignisbericht lesen |
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 Medikamentenfehldosierung bei falscher Konzentration eines in zwei Konzentrationen vorrätigen Medikamentes. | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Älterer intensivpflichtiger Patient mit reduziertem Allgemeinzustand. Kardial vorerkrankt. | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei dem Patienten standen noch mehrere Operationen einer Extremität an. Bei anhaltender Schmerzproblematik und zur Regionalanästhesie bei anstehender Operation erfolgte die Anlage eines lumbalen Periduralkatheters. PDK-Anlage problemlos. Testdosis unauffällig. Der Arzt ließ sich nach Anlage von der zuarbeitenden Pflegekraft 10ml Ropivacain, durch die Pflegekraft in einer Spritze aufgezogen, anreichen, um den PDK aufzuspritzen. Die Konzentration des Medikamentes wurde nicht kommuniziert. Nach Gabe des Medikamentes kam es zu einem ausgeprägten und länger dauernden Blutdruckabfall, der die Gabe von Volumen und Katecholaminen notwendig machte. Nachdem der Blutdruckabfall stärker als zu erwarten ausgefallen war, erfolgte die Kontrolle der verabreichten Medikamente. Dabei zeigte sich, dass versehentlich Ropivacain in einer Konzentration von 10mg/ml statt 2mg/ml verabreicht worden war. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Regionalanästhesie Rückenmarknah Krankenhaus OP Einleitung Anlage Regionalanästhesie Rückenmarknah Medikamente / Substanzen / Infusionen Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Lagerung med. Equipment Medikamente |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Lagerung der beiden verschiedenen Medikamentenkonzentrationen in einem Fach. Vorhaltung der höheren Konzentration, obwohl nicht benötigt. Keine Kommunikation zwischen Arzt und Pflegekraft über die zu verabreichende Konzentration. | |||
| Eigener Ratschlag | Kommunikation über Art, Konzentration und Dosierung des zu verabreichenden Medikamentes. Keine Vorhaltung von nicht benötigter Konzentration, oder falls Vorhaltung gewünscht, an der Schublade Warnung auf zwei verschiedene Konzentrationen anbringen. Das sollte die Mitarbeiter beim Entnehmen nochmals zum Nachdenken bringen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Dieser Fall zeigt, dass immer mehrere Faktoren notwendig sein können, bis es zu einer Verwechslung kommt. In diesem Fall waren es die ähnlichen Ampullen mit der unterschiedlichen Dosis, der gleiche Lagerungsort der Medikamente und die nicht geschlossene Kommunikation zwischen den beteiligten Personen. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Unter Zuhilfenahme der 5 R Regel und Rücksprache mit dem Arzt kann die Medikamentengabe noch einmal überprüft werden. | |
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation) |
Durch den Hersteller werden verschiedene Dosierungen eines Medikamentes in gleich aussehenden Ampullen hergestellt und vertrieben. | |
Sicherheitskultur - (Organisation) |
Vor der Verabreichung eines Medikamentes empfehlen wir die Überprüfung durch die 5 R Regel: richtiges Medikament, richtige Dosis, richtiger Patient, richtige Applikationsart und die richtige Uhrzeit. Durch diese Maßnahme können viele Fehler vermieden werden. | |
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung) |
Die unterschiedlichen, jedoch identisch aussehenden Medikamente, sind am gleichen Platz gelagert. Durch eine räumliche Trennung, z.B. unterschiedliche Fächer im Narkosewagen) oder einer Markierung der Ampullen könnten Fehlentnahmen verringert werden. Alternativ könnte die selten benötigte Dosierung außerhalb der Einleitung gelagert werden, wo man das Medikament bei Bedarf holen könnte. | |
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