Ereignisbericht lesen

    



 Beinahe Nervenblockade auf der falschen SeiteRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandälterer kooperativer Patient
Wichtige BegleitumständeKeine Sedierung präoperativ
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Es sollte ein Eingriff an einer Extremität erfolgen. Der Patient liegt im Vorraum - Anästhesiepflegekraft hatte schon i.v. Kanüle an einem Arm gelegt (OP-Arm) und den anderen Arm (gesunder) zur Plexusanlanlage ideal gelagert. Daraufhin kam der Arzt dazu, Patient wurde nicht mehr gefragt - Kurz bevor Beginn der LA zur Plexusanlage sagte der Patient schüchtern "" Sie wissen schon, dass die OP am anderen Arm stattfindet? "" Die Infusion wurde dann gewechselt und der Arm erfolgreich betäubt. Beim Postmedikationsgespräch hat der Patient den Fehler nicht mehr angesprochen und der Arzt hat dies dann auch nicht getan."Schlagwörter
peripher
Einleitung
Peripher/lokale Infiltration
Verwechslung Patient / Seite
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Der Patient war nicht sediert
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Beim Patienten wurde nicht explizit nachgefragt. Man hat sich auf die Pflege verlassen. Der Arm war NICHT mit einem Kreuz markiert.In der Patientenkurve war die Armseite nicht erwähnt
Eigener Ratschlag IMMER selbst nachfragen, auch wenn es noch so klar erscheint.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
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mentale, psychische Faktoren · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · 
 Maßnahmen zum Fallbericht