Ereignisbericht lesen

    



 fehlende neurologische Befunderhebung bei eindeutiger AnamneseRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand"Prämedikationsergebnis: ASA-III-Patient, anamnestisch bekanntes chronisches Schmerzleiden: mit Fentanlypflaster vorbehandelt
Wichtige Begleitumstände anstehend zur OP - Spinalan√§sthesie geplant"
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Der Patient wird zur geplanten Operation problemlos spinalisiert. Die aktuelle Gerinnungsanamnese ist unauff√§llig. Im Aufwachraum wird eine ""r√ľckl√§ufige An√§sthesieausbreitung"" dokumentiert. Stunden sp√§ter in der Nacht wird der diensthabende An√§sthesist zum Patienten gerufen, um bei Z.n. Spinalan√§sthesie starke R√ľckenschmerzen und Bewegungseinschr√§nkung im Beinbereich zu beurteilen. Dabei stellt sich heraus, dass der Patient bereits seit einigen Jahren im wesentlichen nur im Rollator mobilisiert ist und eine vorbestehende motorische Schw√§che im Bein vorliegt. Der Patient ist nach der fraktionierten Gabe von Piritramid weitgehend schmerzfrei und kann jetzt auch beide Beine (entsprechend dem Vorbefund Kraft nicht seitengleich) bewegen. Eine engmaschige neurologische Kontrolle √ľber die n√§chsten Stunden wird veranlasst."Schlagwörter
Schockraum/Notaufnahme
präoperative Evaluation
R√ľckenmarknah / peripher
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Station hat Anästhesie gerufen
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Auch bei auffälliger Anamnese exisitiert kein neurologischer Ausgangsbefund
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient hatte vorbestehend eine motorische Schwäche, die in der Anamnese nicht schriftlich festgehalten wurde.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
W√ľnschenswert vor einer SPA ist eine neurologische Befunderhebung, die schriftlich festgehalten wird. So haben allen nachfolgenden betreuenden Personen die M√∂glichkeit, sich ein Bild vom pr√§operativen Zustandes des Patienten zu machen.

CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Eine motorische Schwäche nach einer OP kann viele Ursachen haben. Eine genaue präoperative Befunderhebung erleichtert die Diagnosefindung der Personen, die einen Patienten postoperativ betreuen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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