Ereignisbericht lesen

    



 Krampfanfall durch versehentliches Absetzen der antikonvulsiven MedikationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandVorerkrankungen: Epilepsie
Wichtige BegleitumständeMehrfache Verlegungen innerhalb des Hauses
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient hat vermutlich auf Normalstation gekrampft und war gest├╝rzt. Die antiepiletptische Therapie mit Phenytoin wurde auf Station ├╝ber einige Wochen vergessen. Im initialen Aufnahmebogen wurde diese medikament├Âse Therapie aber explizit erw├Ąhnt.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Kopf
Anamnese
├ťbertragungsfehler
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Vollst├Ąndige initiale Aufnahme inklusive Medikamentenanamnese auf Intensivstation nach Krampfanfall.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Nach den Verlegungen war es zu einem Informationsverlust gekommen.Die antiepileptische Therapie wurde nicht weitergef├╝hrt. Bei einer Aufnahme war die Vormedikation nicht auf dem Aufnahmebogen vermerkt worden.
Eigener Ratschlag Bei jeder internen Wiederaufnahme kritische Durchsicht s├Ąmtlicher Unterlagen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Anamnese, Anmanese, Anamnese, deutlicher vorstrukturierter Aufnahmebogen, ├Ąhnlich Innere, Neurochirurgie und vollst├Ąndiges Ausf├╝llen!
St├Ąndiges kritisches ├ťberpr├╝fen der Medikation und m├Âglicher Vorerkrankungen.

Die elektronische Akte gibt es seit geraumer Zeit (Befunde/Briefe) und die OP-Berichte werden nun auch von allen Chirurgen ins SAP eingetragen.

Ma├čnahmen:
Die elektronische Akte gibt es seit geraumer Zeit (Befunde/Briefe) und die OP-Berichte werden nun auch von allen Chirurgen ins SAP eingetragen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten-Prinzip an) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht