Ereignisbericht lesen |
Beatmungsmaschine nicht ordnungsgemäß getestet | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Schwerkranker Patient intubiert und beatmet | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Anfangs keine Beatmungsprobleme. Nach Umlagern plötzlicher SpO2-Abfall, CO2-Anstieg und Verschlechterung der BGA.Vermutung, dass Patient gegen die Beatmungsmaschine presst. Patient wurde relaxiert und rekrutiert. Keine Besserung. Patient ließ sich nur mittels Ambubeutel beatmen. Anschließende Bronchoskopie, bei der kein Grund für die plötzliche Verschlechterung gefunden wurde. Diskussion der Bauchlage. Vorher wollte man als letzte Möglichkeit noch versuchen, ob das Problem an der Beatmungsmaschine liegt und wechselte diese aus. Daraufhin besserte sich das Beatmungsproblem. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation Beatmung Beatmungssysteme Dokumentation |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Alle mögliche Probleme wurden nach der Reihe ausgeschlossen und vor Bauchlage wurden technische Probleme in Betracht gezogen. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Im Nachhinein wurde festgestellt, dass die als erstes eingesetzte Beatmungsmaschine nicht ordnungsgemäß durch den Gerätecheck gekommen war. R- u. C-Test zeigte im Logbuch Fehlermeldung, und die Maschine wurde trotzdem für einsatzfähig erklärt. Die Maschine wurde nach dem Test nicht mit Handzeichen des Testers versehen, so dass nicht nachvollziebar war, wer diese Maschine getestet hatte. | |||
Eigener Ratschlag | Sensibilisierung der Mitarbeiter welche Konsequenz dies haben kann und Verantwortungsgefühl stärken. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Dieser Fall zeigt sehr schön, wie wichtig es in Akutbereichen ist, dass man sich darauf verlassen kann, dass Vorarbeiten (wie hier das Testen eines Gerätes) zuverlässig erledigt werden. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: KommunikationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Prioritäten dynamisch · geschriebene Kommunikation · Intaktheit der Ausrüstung · Team- Unterstützung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |