Ereignisbericht lesen

    



 irrtĂŒmliche Vollheparinisierung wĂ€hrend HerzOPRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeOperateure und AnĂ€sthesist persönlich sehr gut bekannt. Gute freundschaftliche Kommunikation, gleicher Vorname von Hauptoperateur und AnĂ€sthesist. Zur PrĂ€paration der Arteria mammaria wird der OP-Tisch maximal erhöht, um gute OP Bedingungen fĂŒr den Operateur zu schaffen, Das AnĂ€sthesietuch ist dadurch auf einer Höhe von 2,30 m
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Im Zuge einer Herzoperation spricht die Assistenz des Operateurs laut aus: ""Vorname, geben wir jetzt das Heparin"". Der AnĂ€sthesist, der auf seinen Namen reagiert dreht sich um, bestĂ€tigt dies mit ""Ja"" und verabreicht das Heparin. Nach Verabreichung sagt er laut in den Raum: Heparin verabreicht. Daraufhin eine bestĂŒrzte Antwort des Operateurs: das war viel zu frĂŒh. Durch sorgfĂ€ltige OP-technik entstand dem Patienten kein Schaden. Hinter dem Vorhang hatte die Assistenz mit dem Operateur Sichtkontakt und dieser schĂŒttelte auf die als Frage gemeinte Feststellung ""Vorname, geben wir jetzt das Heparin"" den Kopf. Dies konnte der AnĂ€sthesist aber nicht sehen, und er interpretierte die Nennung seines Vornamens als Auftrag das Heparin zu verabreichen. Die BestĂ€tigung hörte kein Operateur."Schlagwörter
Kardio-/ThoraxanÀsthesie
intraoperativ
Über- Unterdosierung
ZustÀndigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Vollzugsmeldung der Verabreichung und somit erneute Möglichkeit der InformationsĂŒbertragung
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"fehlender Sichtkontakt,persönliche Bekanntschaft und Anreden mit dem (gleichen) Vornamen

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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verbale Kommunikation · FĂŒhrung / Koordination · Teamkultur · Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze PrioritĂ€ten dynamisch · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstĂŒtzen und sich koordinieren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht